CARTAS: Crisis de las isapres como oportunidad para fortalecer el derecho a la salud

Desde que se crearon en 1981, las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) han participado en el mercado con importantes ventajas. Se financian con recursos de las cotizaciones obligatorias del 7% de las y los trabajadores del país, más aportes voluntarios que a noviembre de 2022 aumentaban de 7% a 11,6% es decir, un 51,3% extra al aporte obligatorio; además de primas adicionales aportadas por el Estado para financiar el GES. A pesar de ello, los copagos por prestaciones que en promedio aportan los cotizantes a ISAPRES son mayores que los copagos que hacen los afiliados a FONASA, estableciéndose la cobertura promedio efectiva en 62,2% (54% en atenciones ambulatorias y 70,6% en atenciones hospitalarias) [ver «Las isapres dicen que pierden, pero no», en CIPER-Opinión 27.03.2021].

El modelo de negocios de las ISAPRES se enfoca en captar a cotizantes jóvenes, sanos —y, por lo tanto, con una menor probabilidad de enfermar— en edad laboral activa y con mayores sueldos. Las utilidades de las Isapres por muchos años superaron los US$200 millones anuales. Asimismo, el sistema ha generado inequidades y sesgos de género y por edad. Al año 2022, nueve de cada diez personas mayores estaban en FONASA.

Como contraparte, FONASA recibe a quienes tienen mayor carga de enfermedad y una menor cantidad de recursos por persona, y asume las prestaciones destinadas a toda la población, tales como acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades incluyendo vacunación o, durante la pandemia, la estrategia de Testeo, Trazabilidad y Aislamiento (TTA).

En los últimos quince años, las ISAPRES han perdido cerca de dos millones de demandas de sus afiliados por cobros ilegales. Según datos de la Dirección de Estudios de la Corte Suprema, durante 2020 se presentaron cerca de doscientos mil recursos de protección (de un total de 1.971.662 cotizantes) en contra de las ISAPRES por aumentos injustificados en los planes de salud. Sin embargo, estos incrementos siguen siendo atractivos, pues sólo un pequeño porcentaje (9%) de los cotizantes presenta reclamos ante la ley por costos injustificados.

En la actualidad sólo existen siete ISAPRES abiertas como opción para nuevos cotizantes; la libre elección está restringida porque los planes ofrecidos aumentan notablemente de precios si la atención de salud no se realiza en los establecimientos preferentes que suelen ser de propiedad de la misma empresa dueña de la ISAPRE. De hecho, solo un 35% del total de los más de 55.000 planes vigentes informados incluyen la libre elección [OECD/BANCO MUNDIAL 2020, p. 139]. Más de un tercio de los planes vigentes  tienen un solo cotizante.

Como producto de esta situación, en la actualidad Chile se ubica entre los tres países con mayor gasto total en salud per cápita de la Región [ibíd], al tiempo que ha retrocedido en cuanto a protección financiera en salud para su población, además de evidenciar poco avance en la cobertura de servicios. 

LOS TEMAS EN DISCUSIÓN

(a) Las ISAPRES, ¿son buenas administradoras? Una reciente columna en CIPER [ver «Isapres: una bola de nieve financiera», en CIPER-Opinión 7.12.2022] advertía que la situación de las ISAPRES es insostenible financiera y legalmente, a pesar de que desde 1990 hasta 2021 las utilidades después de impuestos que han obtenido ascienden a $1,3 billones. Asimismo, según datos de la Superintendencia de Salud, al año 2020 los gastos de administración de las ISAPRES eran de 11.7%; es decir, once veces más que FONASA cuyo gasto de administración es de un 1%. Esto muestra la tremenda ineficiencia social del sistema privado. 

(b) ¿Cuáles son los mecanismos regulatorios o «anclajes» legales a los que están obligadas? Cada ISAPRE debe depositar en una entidad financiera, como mínimo el monto equivalente a sus deudas con prestadores y beneficiarios (por reembolsos y licencias médicas), a fin de garantizar el cumplimiento de dichas deudas. Esto es lógico en tanto las ISAPRES son administradoras de fondos de terceros. Las ISAPRES han manifestado que estos «costos» superan sus ingresos, y han intentado de este modo justificar las alzas de precios de los planes. No obstante, como lo ha verificado la Corte Suprema, no han sido exitosas en fundamentar con datos estas afirmaciones, por lo que la Corte no ha aceptado traspasar a los afiliados los montos en exceso. Las ISAPRES han solicitado a la Superintendencia de Salud una liberación de estas garantías por $386,6 mil millones hasta septiembre de 2022, a fin de mantener sus ingresos. Esto significa que, si hoy tuviesen que pagar todas las deudas con afiliados y proveedores, quedaría impago un monto similar. 

LAS OPCIONES PRESENTADAS

Las ISAPRES han amenazado con la quiebra del sistema con el objeto de ejercer presión para lograr el apoyo del Ejecutivo para aumentar los precios de los planes y restringir al máximo la restitución de los montos cobrados en exceso. Frente a esta situación, las opciones giran en torno a dos énfasis: rescatar a las ISAPRES mediante una solución de reforma constitucional para subir retroactivamente los precios de los planes, no devolver a las personas lo que se les cobró en exceso y seguir cobrando ilegalmente a través de un «truco financiero», sin pensar en la salud de las personas. O rescatar a las personas; es decir, a los actuales afiliados a las ISAPRES, mediante su migración ordenada (de las personas y de sus contratos) al FONASA.

La creación de las ISAPRES introdujo en el sistema de salud chileno una segmentación por riesgos e ingresos y la coexistencia de dos lógicas contrapuestas: una solidaria y de reparto, por un lado, y la otra individual y con fines de lucro. Ello se encuentra en el corazón de la profunda inequidad y baja eficiencia que exhibe actualmente el sistema de salud, lo cual ha sido ampliamente comentado y documentado.

La actual crisis ofrece la oportunidad de corregir este problema y permitir que la autoridad sanitaria cumpla su objetivo, que es proteger la salud de todas las personas, incluyendo las y los afiliados a las ISAPRES. En este contexto, la opción que parece más realista es la mancomunación de todos los aportes en un «Fondo Universal de Salud» de primer piso, tal como se plantea en el actual programa de gobierno, y el establecimiento de las ISAPRES como seguros complementarios de segundo piso, para aquellas personas que deseen una mayor protección frente a riesgos específicos. Esto aseguraría la cobertura de la atención de salud con todos los instrumentos ya existentes en FONASA (enfermedades GES y no GES, Plan Familiar de Salud, Plan de Enfermedades Catastróficas, Ley Ricarte Soto), garantizando la continuidad de los cuidados y la mantención de los tratamientos de patologías crónicas y agudas, en el marco de una reforma de salud a largo plazo que garantice el derecho a la salud bajo el principio de solidaridad y equidad individual y colectiva.