En este completo informe los autores documentan cómo lo han hecho las distintas comunas y regiones en materia de trazabilidad. Identifican cuatro razones para el mal manejo de este indicador clave: i) haber usado a las SEREMIS y no a la atención primaria de salud para rastrear contactos; ii) no contar con la fuerza de trabajo necesaria para trazar una pandemia; iii) subreporte y problemas de identificación de casos y, por último, iv) mala comunicación. El análisis hace una pregunta particularmente relevante: ¿por qué comunas con más recursos, como Vitacura o Santiago, no hacen una buena trazabilidad? Los autores lo explican como un problema de diseño e incentivos. Ello, porque las cuarentenas dinámicas terminaron “castigando” a las comunas que informaban mayor incidencia de casos. “El gobierno castigó a Renca por tener alta incidencia de casos. Pero una parte de esa alta incidencia se debía a que en esa comuna se hacía una buena búsqueda de contactos. Con estos antecedentes es difícil que más comunas hagan el esfuerzo de invertir en trazabilidad”, explican los autores.

Transparencia: Los autores Felipe Elorrieta López y Camilo Becerra Rodriguez no trabajan, ni son consultores o comparten o reciben financiamiento de ninguna compañía u organización que pudiera beneficiarse de este artículo, y no tienen que transparentar ninguna militancia política ni afiliación relevante más allá de su condición de académicos o investigadores.

Este artículo presenta los resultados de nuestra investigación sobre los valores reportados en los informes de Testeo y Trazabilidad que elabora el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud a partir de Agosto del año 2020 y son complementados con la visión en terreno de los desafíos para mejorar estos indicadores del coordinador de la estrategia de testeo, trazabilidad y aislamiento (TTA) en la comuna de Buin.

Por estos días estamos viviendo un escenario sanitario muy crítico. Probablemente, el peor desde que se confirmó el primer caso positivo de Covid-19 en Marzo del año pasado. En los últimos días hemos observado más de 8.000 casos confirmados de Covid-19 en un solo día, casi 3.000 pacientes Covid-19 en UCI, una ocupación de camas UCI por sobre el 96% y hemos sobrepasado los 30.000 fallecimientos debido a esta pandemia.

Entre todos estos terribles indicadores, hay uno del que se habla menos. Nos referimos a la razón de los contactos identificados por cada caso confirmado. Este indicador nos da una referencia de la calidad de la trazabilidad que estamos haciendo sobre los casos confirmados de Covid-19. En el último informe de Testeo y Trazabilidad (TTA) publicado por el Ministerio de Salud el día Miércoles 31 de Marzo[1] , por ejemplo, se informó una razón de 2.4. Es decir, por cada caso que se confirma estamos ubicando en promedio a 2.4 de sus contactos. Este valor está muy lejos de lo que recomienda la OMS. Es esperable que al menos seamos capaces de trazar a 5 contactos por cada caso confirmado. La Unión Europea es aún más estricta en este ítem, ya que recomienda ubicar al menos 7 contactos por caso[2] . Si pensamos en que en un núcleo familiar podemos encontrar 3 contactos estrechos, entonces actualmente no somos capaces de ubicar ni siquiera a los miembros del núcleo familiar. 

Además, en las últimas cinco semanas este indicador ha disminuido consistentemente. En el informe del 24 de Febrero se informaron 2.9 contactos por caso confirmado. Pero aún si nos enfocamos solo en la Región Metropolitana, los indicadores se vuelven aún más críticos. En el último informe de Testeo y Trazabilidad (TTA) se informó que solo se ubican 1.7 contactos por caso en la Región Metropolitana. De esta manera, la Región Metropolitana es la región en la que menos contactos por caso son ubicados. Hace 5 semanas, se encontraban 2.2 contactos por caso en la Región Metropolitana. Además, de acuerdo a los informes del Grupo Epidemiológico Matemático para la Vigilancia de Epidemias y Pandemias (GEMVEP) de la Universidad de Santiago de Chile, las 10 comunas de más de 25.000 habitantes con menor razón de contactos por caso del país en la última semana son de la RM. En la figura 1 se observa que en comunas como El Monte, Vitacura y Santiago no se contactó ni siquiera a 1 contacto por cada caso confirmado en la última semana de Marzo.

Figura 1: 10 comunas de más de 25.000 habitantes con menor de razón de contactos por caso según último informe de Trazabilidad y Testeo. Fuente: GEMVEP-USACH. Gráfico disponible en https://gemvepusach.shinyapps.io/summarycom/

Una hipótesis a considerar sobre la disminución sostenida en el desempeño de la estrategia TTA es que los equipos de atención primaria de salud (APS) han debido duplicar su trabajo, sumando a la estrategia de trazabilidad el esfuerzo que ha llevado al exitoso proceso de vacunación a nivel nacional. Por otra parte, a medida que aumentan los casos, la trazabilidad se vuelve cada vez más difícil de realizar. A pesar de lo anterior, la razón de contactos por caso en Chile nunca cumplió los niveles de desempeño requeridos de contactos detectados. Como se ve en la Figura 2 el valor más alto de la razón de contactos por casos fue de 3.2. Más aún, en la Región Metropolitana el valor más alto de este indicador sólo llegó a los 2.5 contactos por caso en el informe del 30 de septiembre del año pasado.

Figura 2: Razón de contactos detectados por caso confirmado en el país y en la región metropolitana reportada en los informes de Testeo y Trazabilidad del Ministerio de Salud entre Agosto y Marzo.

Este resultado nos lleva a la pregunta ¿Por qué nunca llegamos a valores aceptables de este indicador a nivel nacional ni en la Región Metropolitana? En esta columna propondremos respuestas a esa pregunta. Pero antes de ello, realizaremos un desglose de las cifras de trazabilidad a nivel regional y comunal. Ello, para mostrar experiencias que pueden servir a otras comunidades. Respecto a este punto es importante destacar que no todas las regiones o comunas han hecho una mala trazabilidad. Por ejemplo, hay regiones como Coquimbo que incluso han superado el umbral de cinco contactos por cada caso confirmado (ver figura 3) Coquimbo es la región que ha tenido una mejor razón de contactos por caso, con una mediana de 4.7 contactos por caso confirmado. Le siguen Aysén y Arica. Estas 3 regiones son las únicas que tienen una mediana de 3.5 contactos por caso. Por otro lado, las regiones que han tenido peores indicadores de trazabilidad son las de Los Ríos, Metropolitana y Los Lagos, con medianas levemente superiores a los 2 contactos por caso.

Figura 3: Mediana de la razón de contactos por caso reportada en los informes de Testeo y Trazabilidad entre Noviembre 2020 y Marzo 2021 en las 16 regiones del país. Además, en la figura incorporamos líneas de error que representan la variabilidad del indicador en el período analizado. Estas líneas de error se calculan a partir del rango intercuartílitico.

En la figura 4 se presenta la evolución del indicador de trazabilidad en el país y en las 2 regiones con mejor indicador (Coquimbo y Aysen), y las dos con peor indicador (Los Ríos y RM). En la figura se puede observar que Coquimbo ha mantenido consistentemente valores sobre 4 en la razón de contactos por caso. Por otra parte, la región de Los Ríos presentó los peores indicadores de trazabilidad entre noviembre y enero, mientras que la Región Metropolitana ha tenido los peores indicadores entre Febrero y Marzo. En la comparación entre las regiones de Los Ríos y Metropolitana es importante hacer una precisión. En la región de Los Ríos el nivel de contagio fue muy alto durante este periodo de análisis, mientras que durante Noviembre y Febrero la Región Metropolitana tuvo de las más bajas incidencias del país, y sin embargo nunca se logró mejorar la trazabilidad.

Figura 4: Razón de contactos por caso reportada en los informes de Testeo y Trazabilidad entre Noviembre y Marzo en el país y en las regiones de Coquimbo, Aysén, Los Ríos y Metropolitana.

Sin embargo, al igual que en las regiones, el indicador de razón de contactos por caso tiene una gran heterogeneidad en las comunas de la Región Metropolitana. Es decir, pese a los bajos indicadores de trazabilidad de esta región, hay comunas que destacan por haber tenido consistentemente buenos indicadores de trazabilidad. En la figura 5, se presenta la mediana de este indicador reportado en los informes entre noviembre 2020 y marzo 2021 para las 52 comunas de la Región Metropolitana. Nótese que hay 3 comunas cuyos indicadores de trazabilidad sobresalen. Ellas son, Buin, Conchalí y Renca. Estas 3 comunas tienen una mediana de razón de contactos por caso superior a 3.5. Por otra parte las 3 comunas que destacan por su baja trazabilidad son Santiago, Vitacura y San Ramón.

Figura 5: Mediana de la razón de contactos por caso reportadas en los informes de Testeo y Trazabilidad entre Noviembre y Marzo en las 52 comunas de la Región Metropolitana. Además, en la figura incorporamos líneas de error que representan la variabilidad del indicador en el período analizado. Estas líneas de error se calculan a partir del rango intercuartílitico.

En la figura 6 se puede observar que las comunas de Santiago y Vitacura muy rara vez sobrepasan los dos contactos por caso, mientras que Buin, Conchalí y Renca generalmente están sobre los 3 contactos por caso confirmado. Estos resultados nos muestran mucha heterogeneidad en los indicadores. Entonces es válido preguntarnos, ¿a qué podemos atribuir las diferencias de trazabilidad que se producen dentro de una misma región? ¿Qué hace que Buin, Conchalí y Renca tengan indicadores tan superiores al resto de las comunas de la región? Probablemente sean esfuerzos locales no coordinados desde el gobierno central. Pero estas comunas demuestran que sí se puede hacer una buena trazabilidad. En nuestra opinión hay cuatro desafíos que creemos son esenciales para lograr una buena trazabilidad.

Figura 6: Razón de contactos por caso reportada en los informes de Testeo y Trazabilidad entre Noviembre y Marzo en la Región Metropolitana y en las comunas de Buin, Conchalí, Renca, Santiago, Vitacura y San Ramón.

CUATRO DESAFÍOS PARA EL DESPEGUE DE UNA ESTRATEGIA QUE SALVA VIDAS

• Marco normativo: el despojamiento de funciones para la Atención Primaria de Salud

El objetivo de la estrategia TTA es interrumpir las cadenas de contagio en la comunidad, de tal forma de disminuir el impacto de la pandemia en los diferentes territorios. Chile es un país geográficamente muy heterogéneo y socialmente muy desigual. La Atención Primaria es la única capaz de lidiar con la cobertura, pertinencia y territorialidad que requiere la estrategia de trazabilidad. Para poner en práctica una empresa de esta magnitud es necesario que la gestión sea diversificada, descentralizada y de base local; la gestión de la APS cumple con estos requisitos y permite el despliegue del brazo sanitario hacia las comunidades de menor acceso, que son justamente las más vulnerables.

Para que la estrategia TTA sea igual de exitosa que el proceso de vacunación, es indispensable poner a la APS en el centro de la ecuación. Chile tiene una larga historia de éxitos en salud pública; y esto es en parte, porque epidemiólogos y salubristas han sabido posicionar a la Atención Primaria en el centro de las medidas de salud pública en el país. Ejemplos de ello son el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), el Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) y las salas respiratorias para niños y adultos mayores (comúnmente llamadas salas IRA y ERA). ¿Era esto un misterio para las autoridades en marzo de 2020, antes de haber desplegado los esfuerzos para combatir la pandemia en nuestro país? Por supuesto que no. Haber relegado a la APS a un segundo plano es un error que se ha hecho ver por múltiples expertos desde el primer momento de la crisis. En la práctica, la incorporación formal de la APS a la estrategia TTA se inició tardíamente en julio de 2020, con funciones restringidas y roles difusos, para culminar en marzo de 2021, con una actualización de protocolo que le entrega la exclusividad de la investigación epidemiológica nuevamente a las SEREMI, dejando a la Atención Primaria en un rol secundario de seguimiento, y ad portas de una segunda ola que ha resultado más catastrófica que la de 2020.  Una de las explicaciones para la caída en la exhaustividad en la pesquisa de contactos estrechos identificados para cada caso, es la puesta en marcha del protocolo actualmente vigente en las SEREMIS regionales, dejando por vía administrativa a la APS en un estado más debilitado que en 2020.

Figura 7: Ordinario 793 del 3 de Marzo de 2021 que modifica la estrategia de TTA a nivel nacional[3] [4]

• Gestión Financiera: recursos a goteo sin medición de impacto

Cuando la autoridad sanitaria reconoce y avala el rol de la Atención Primaria en la estrategia TTA a mediados de 2020 se inicia un mecanismo de financiamiento de naturaleza extraña, el que consiste en remesas (transferencias monetarias) que se van anunciando de manera periódica, sin mayor oportunidad para la planificación y la gestión de los recursos. Es llamativo que los fondos recibidos no estén asociados a resultados de gestión en trazabilidad, así como tampoco a estudios de costos para la implementación de las tareas concernientes a la estrategia. A nivel internacional se ha sugerido que la fuerza de trabajo para las labores de trazabilidad sea medida en número de personas destinadas a la función por tamaño de la población[5] [6] . Sin embargo, es necesario considerar que el número de funcionarios destinados a TTA puede variar dependiendo del número de casos activos y las medidas de distanciamiento social implementadas por la autoridad sanitaria. Por lo tanto, no es de sorprender que el rendimiento de contactos estrechos identificados por cada caso haya disminuido en las últimas semanas, considerando el alto número de casos activos en nuestro país y las medidas de desconfinamiento precoz impulsadas desde el gobierno central (apertura de casinos, gimnasios, entre otros).

Tomando en consideración lo expuesto en el párrafo anterior, es de suponer que la fuerza de trazabilidad para la Región Metropolitana y para el país se haya visto rápidamente saturada en las últimas semanas de febrero y las primeras semanas de marzo. Un estándar internacional habitualmente utilizado es de 30 trazadores por 100.000 habitantes, esto quiere decir que para la Región Metropolitana sería necesario disponer de al menos 2.400 personas destinadas de manera exclusiva a funciones de TTA, sin considerar las necesidades que se pueden generar en situaciones de expansión de la epidemia (como la actual). ¿Cuántas personas destinadas a trazabilidad hay en Chile en jornada completa? ¿Cuántas de ellas han recibido capacitación en el área y cuántas disponen de computador, línea telefónica e internet para desempeñar sus funciones? No se conoce lo que se dispone para alcanzar un estándar mínimo de implementación, ni tampoco cuál es la brecha monetaria para solventar la crisis.

Para sintetizar lo expuesto previamente: no existe un financiamiento permanente para que la APS desempeñe funciones de trazabilidad considerando ciertos parámetros que se han definido internacionalmente para que la estrategia funcione. El mecanismo de pago impide planificar el financiamiento de la estrategia en el mediano plazo y no se ha realizado un cálculo de costos y brechas para orientar la gestión de los municipios.

• Sistemas de Información: Labilidad en la georreferenciación y subreporte de casos.

Las tecnologías de la información son esenciales para tener un sistema de trazabilidad descentralizado, de base local e integrado a nivel de información y comunicación entre los diferentes nodos de la red. La plataforma Epivigila es el mecanismo dispuesto por la autoridad sanitaria para realizar la notificación, validación y seguimiento de casos y contactos relacionados con el COVID-19. Es importante mencionar que Epivigila ha tenido progresos en la capacidad para registrar y realizar seguimiento de casos y contactos dentro de la estrategia de trazabilidad. Sin embargo, persisten algunos problemas que han resultado en una barrera para el desempeño de los equipos de salud locales, los que se pueden sintetizar en problemas de georreferenciación y subreporte de casos.

Respecto a la localización, se ha observado una labilidad del sistema en la georreferenciación de los casos, lo que determina que aparezcan casos de otras comunas y regiones en la bandeja de seguimiento de los delegados de epidemiología a nivel local. Redirigir un caso a la comuna de origen, desde que este es detectado hasta que se deriva a la comuna correspondiente, puede retrasar la trazabilidad de un caso entre 24 y 48 horas, las que son esenciales para proveer aislamiento seguro y cuarentena a los contactos estrechos.

Desde el punto de vista del subreporte, resulta particularmente preocupante la aparición de casos con procedencia desconocida por parte de algunos laboratorios de la red, lo que llega a 939 casos en la última semana epidemiológica (ver informe del 2 de abril de 2021)[7] en la Región Metropolitana, y a 321 casos para la Región de Valparaíso (ambas regiones con el mayor subreporte en la última semana epidemiológica). Estos casos no-notificados en la plataforma Epivigila no son visibilizados por el sistema de trazabilidad y no reciben ningún tipo de investigación epidemiológica. La magnitud de esta pérdida de trazabilidad es cuantiosa y grave, ya que en términos comparativos es cómo si dejara de realizarse trazabilidad a una comuna populosa completa de la Región Metropolitana, como San Bernardo (977 activos) o Peñalolen (833 activos)[8].

• Comunicación a la población y un sistema de incentivos regresivo

Como se mencionó, la estrategia de trazabilidad no se ha desarrollado correctamente y de acuerdo a un estándar que permita mantener la investigación y el seguimiento de casos y contactos para COVID-19. Una de estas falencias se refleja en la comunicación a la población de las cifras de trazabilidad por parte de la autoridad sanitaria. Es necesario que las cifras se reporten en las vocerías que realiza el Ministerio de Salud al menos una vez por semana. Por otra parte, no se ha considerado la razón de contactos por caso en los grados de confinamiento y desconfinamiento planteados en el plan paso a paso.

Respecto a la calidad de la investigación epidemiológica, es razonable considerar que las comunas que identifican mayor cantidad de contactos estrechos por caso tienden a reportar un mayor número de casos confirmados y probables, aunque esto requiere de confirmación en estudios posteriores. Sin embargo, este mayor reporte de casos se realiza para casos que ya están realizando su aislamiento de manera segura, logrando detener efectivamente la transmisión del virus. Si a lo anterior sumamos las cuarentenas dinámicas que imponen restricciones selectivas a los territorios con mayor número de activos- y en muchas ocasiones, con mejor trazabilidad-, se genera una tormenta perfecta de desinformación a nivel poblacional, de incentivos regresivos al reportar contactos estrechos y de mantener la estrategia de trazabilidad a nivel local en el mínimo posible para evitar nuevos confinamientos.

CONCLUSIONES

El crítico escenario sanitario que vivimos en el país era evitable. Una buena trazabilidad pudo haber contribuido al menos a retrasar el aumento explosivo de casos y hospitalizaciones. Lamentablemente, la trazabilidad ha sido invisibilizada como estrategia efectiva para reducir el número de casos y evitar el impacto de la epidemia en la población, particularmente la más vulnerable. Uno de los indicadores que mejor describe el rendimiento de la estrategia es el número de contactos estrechos identificados por cada caso, el que ha sido permanentemente insuficiente en nuestro país.

Dentro de las razones que explican el fracaso global de la estrategia y la heterogeneidad en su desempeño a nivel particular se esbozan cuatro barreras: (1) Un marco normativo difuso que despoja a la APS de la responsabilidad de realizar la investigación epidemiológica de los casos, lo que se refuerza en el último protocolo ministerial, (2) Una gestión financiera discontinua en el tiempo que impide la planificación sanitaria en el mediano plazo y sin informes de brechas en el desempeño que permita priorizar y destinar los recursos a nivel local, (3) Un sistema de información (Epivigila) que dificulta las labores de trazabilidad, ya que invisibiliza casos por problemas de georreferenciación y debido a un cuantioso subreporte por parte de los laboratorios, y finalmente (4) un sistema deficiente de comunicación del avance de la estrategia de trazabilidad a nivel general y local, lo que impide que la población realice accountability del mismo, al que se suma un sistema de incentivos regresivos (cuarentenas dinámicas) que empujan la estrategia TTA permanentemente hacia un estándar deficiente.

Este último punto creemos es importante para entender que comunas como Santiago o Vitacura, con más recursos que la mayoría de las comunas de la Región metropolitana, no hagan una buena trazabilidad. Las autoridades municipales no tienen mayor interés en invertir en los equipos de trazabilidad, ya que no les reporta ningún beneficio a corto plazo por parte del gobierno central, como por ejemplo avanzar en el plan paso a paso. Más aún, hemos notado que comunas con buena trazabilidad generalmente son dejadas de lado en los avances del plan paso a paso por comunas que tienen una baja incidencia. Un ejemplo de ello ocurrió en Septiembre del año pasado, cuando todas las comunas del Gran Santiago salieron de cuarentena con excepción de una de ellas, Renca. En esa época el alcalde de Renca, Claudio Castro, alegaba: “El gobierno nos está castigando por hacer bien la pega”[9] y tenía razón. El gobierno castigó a Renca por tener alta incidencia de casos. Pero una parte de esa alta incidencia se debía a que en esta comuna se hacía una buena búsqueda de contactos. Con estos antecedentes es difícil que más comunas hagan el esfuerzo de invertir en trazabilidad.

En momentos tan críticos como el actual, y a partir del análisis presentado en este documento, puede producirse la sensación de pérdida total o de imposibilidad de recuperar el control de la estrategia. ¿Podemos reforzar y recuperar la trazabilidad? Creemos que tomando en consideración los 4 ejes planteados es posible recuperar el rumbo, para ello se requiere compromiso de la autoridad por enmendar los problemas que presenta la estrategia desde el inicio de su implementación. Una buena trazabilidad nos permitirá controlar los brotes desde su origen. El no haber puesto los incentivos a tiempo nos tiene en la situación crítica actual, pero aún es tiempo de retomar el control.  Por lo pronto, y con la trazabilidad perdida, debimos recurrir a una cuarentena. Una cuarentena que a nadie le gusta volver a vivir, pero que es la única alternativa para controlar la alta transmisión actual del virus. Si queremos que las cuarentenas cada vez sean menos frecuentes en el país debemos reforzar la trazabilidad. 

NOTAS Y REFERENCIAS

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

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