COVID-19 y la ilusión de que podemos frenar un tren de carga en pocos metros

En esta didáctica columna de opinión los autores advierten que la llamada “meseta de contagios” se está pareciendo a un volcán; y sugieren mirar con cautela la baja tasa de letalidad, pues es un indicador impreciso. Exponen que la actual situación del COVID-19 es consecuencia de lo que se decidió hace 3, 4 ó 5 semanas, y por ello las medidas que se tomen hoy, no tendrán efecto inmediato. En lo que sí podemos influir es en cómo estaremos en un mes más, siempre que dejemos de mirar la evolución diaria de la enfermedad y la entendamos como un problema de semanas, como un desastre lento.

Día a día el coronavirus avanza y en nuestro ánimo de entender y asimilar qué pasa, volvemos a revisar los números, las curvas de contagio, y los innumerables modelos disponibles. A estas alturas está claro que el objetivo debiese ser reducir la tasa de contagios para así mitigar la pérdida de vidas. Sin embargo, hay un problema en el análisis que solemos hacer como ciudadanos: tendemos a pensar que las medidas de contención pueden producir un impacto casi inmediato en la enfermedad. Pero no es así. Si hoy la autoridad decide, por ejemplo, decretar cuarentenas, su efecto se verá en varias semanas: no afectará lo que pase mañana o pasado mañana, pues eso depende de lo que hicimos o dejamos de hacer tres o cuatro semanas.

El coronavirus hay que entenderlo, entonces, como un desastre lento. Así, para frenar el contagio, se necesita tomar medidas con mucha anticipación.

LOS DESASTRES LENTOS Y LA INFORMACIÓN

Hay que asumir que no sabemos cuándo ni cómo se detendrá la pandemia. Esto implica que, aunque el personal de salud trabaje muy duramente, seguirán muriendo miles de personas en el mundo. Debemos asumir que en los desastres lentos, como la pandemia por COVID-19, el control total es imposible. Y sin control total es entonces necesario invitar a todos a la conversación.

Tenemos una buena posibilidad si construimos escenarios y modelos basados en todo lo que sabemos. Estos escenarios comienzan por asumir algo fundamental: el número de casos confirmados de las próximas semanas será un reflejo de la efectividad de las medidas tomadas hoy y del comportamiento cuidado y autocuidado de las personas.

Dicho de otro modo: ya no podemos cambiar la cantidad de infectados y de muertes que ocurrirán mañana o en una semana más. Esto último, desde el punto de vista estadístico: el personal de salud pondrá todo de su parte para romper la estadística. Pero trabajando desde hoy, con seguridad podemos influir en cómo estará Chile en unas cinco  o seis semanas más.

Piense en el conductor de un tren de carga. El punto en el que logra detener la máquina no es el mismo en el que apretó el freno. Por ello, el maquinista debe estar listo para enfrentar varios escenarios de emergencia y apoyarse en medidas de prevención de un accidente que no se pueden evitar con un frenazo de última hora.

Del mismo modo, las decisiones que toma la autoridad frente al contagio debieran considerar la opinión de los expertos que pueden anticipar la conducta de las personas frente a ciertas comunicaciones y el impacto de las medidas que se decidan. Eso significa, entre otras cosas, comprehender los tiempos de la enfermedad, reconocer con transparencia nuestras falencias y fortalezas frente a la pandemia, y asumir que los mensajes de autocuidado o de cuarentena no se reciben de la misma forma en distintas comunas del Área Metropolitana o en una zona rural de la Región de la Araucanía. No todos tienen las oportunidades de cuidarse de la misma manera, pero necesitamos que todos lo hagan.

CICLOS DE NO MENOS DE 6 SEMANAS

Así como el conductor de un tren debe considerar una distancia de frenado 30 veces mayor que un automovilista para detenerse, del mismo modo debemos asumir un tiempo largo para la planificación del control efectivo de la pandemia. El COVID-19 es una enfermedad de semanas. A continuación, abordaremos los tiempos que involucra y sostendremos que es conveniente pensar en ciclos de no menos de seis semanas.

De acuerdo con los datos disponibles, desde que una persona se contagia hasta que presenta síntomas pasan una a dos semanas (ver cuadro 1). En el caso de un paciente leve o asintomático, el cuadro se extendería por otras dos. Por lo tanto, cinco semanas después de su contagio se podría considerar como un caso recuperado. Idealmente esta condición debiera ser certificada por personal de salud. En el cuadro 1 este caso está representado por María y Nico, quienes se contagian el 4 de Mayo, tienen síntomas a mediados del mismo mes y se recuperan en la última semana de Mayo.

Por otro lado, se estima que una persona que enferma gravemente y eventualmente muere por Covid-19 puede estar entre dos y ocho semanas peleando contra el virus. En el cuadro 1 esto está representado por Juan y Heriberto. Heriberto fallece a las dos semanas de haberse contagiado, mientras que Juan lucha por cinco semanas, lo que incluye ser internado en la UCI.

Los reportes preliminares indican que pueden pasar hasta 10 días para que un paciente deba ser derivado a unidades críticas. Y los que mejoran pueden haber estado entre dos y cuatro semanas en esas unidades y otro tiempo extra en recuperación.

Así, como se muestra en el cuadro 1, los últimos efectos del virus en una familia que se contagia el 4 de mayo, podrían observarse hasta 6 ó 7 semanas después.

Un asunto distinto son los tiempos que le toma al sistema de salud enterarse de la evolución de los contagiados. Y esto es clave para tomar decisiones que protejan a la población. El cuadro 1 ilustra lo desafiante que es este problema. Al término de la segunda semana, todos habrán presentado síntomas, pero ninguno aparecería en los informes oficiales, tal como discutiremos a continuación.

Tal vez la persona mayor de ese grupo consulte y se le haga el test, pero su condición de “caso confirmado” no aparecerá inmediatamente en las cifras oficiales, pues la entrega de resultados de PCR involucra una logística compleja. Entre ese tiempo y el de procesamiento de los informes epidemiológicos, parece plausible considerar una semana para disponer de los datos consolidados (el mismo tiempo de duración que se consideraba para las  cuarentenas comunales). Con todo esto, Heriberto sería contabilizado como  un “caso confirmado” a mediados de la tercera semana, en los días en que sería su funeral.

Esto último nos lleva al problema del registro de fallecidos. Es un dato central, entre otras cosas, pues muchas personas pueden pensar que si ese número es bajo, hay poco de qué preocuparse. Al respecto hay que decir que en todo el mundo hay demoras para informar sobre la cantidad de muertes (Ourworldindata.org analiza ese tema en “¿por qué hay demoras en el reporte de fallecidos?”.) En Estados Unidos puede haber un desfase de siete días, relacionado con certificados de defunción que se ingresan manualmente a las bases de datos o con las pruebas de laboratorio que se requieren para saber si se trató de un caso de COVID-19. El retraso puede ser mayor si el número de fallecidos se incrementa fuertemente. En Chile también es esperable que tengamos una situación similar.

¿BAJA LETALIDAD?

Los fallecimientos por COVID-19 es un indicador relevante del efecto de la pandemia en los países, pero es un indicador incompleto y tardío. Su interpretación debe ser realizada con extremo cuidado.

La tasa de letalidad -porcentaje de fallecidos de los casos acumulados- es un indicador fácil de calcular ya que los países reportan ambos números todos los días.  En el sitio de la Universidad de John Hopkins citan cuatro causas para las diferencias entre países en la letalidad. La cuarta es muy ilustrativa: “Otros factores, muchos de los cuales permanecen desconocidos.”

Es necesario detenerse un momento en este indicador que el gobierno muestra como evidencia de que lo estamos haciendo bien (“Chile tiene una de las tasas de letalidad más bajas de la OECD”, dijo el ministro el 8 de mayo). Para hacer ese cálculo la autoridad considera los contagiados y los fallecidos en un mismo momento. En el informe del 8 de mayo, por ejemplo, cuanto la tasa alcanzó 1,2 % el cálculo se hizo con 294 fallecidos y 25.972 casos, registrados ese día

Pero como hemos mostrado en esta columna, contagiados y fallecidos dan cuenta de momentos distintos de la enfermedad. Las personas muertas informadas por el MINSAL (8 de Mayo) son, principalmente, personas que se habrían contagiado en torno al 27 Marzo (a tres 3 semanas del inicio de la pandemia, aproximadamente); los casos confirmados, en cambio, incluirían a personas que se habrían contagiado alrededor del 17 de Abril.

Esto quiere decir que la tasa de letalidad es un indicador impreciso pues relaciona dos variables que tienen unas 3 semanas de desfase. Esas tres semanas podrían hacer gran diferencia en el cálculo de la tasa ya que en esos días ocurrieron, por ejemplo, aglomeraciones producto de los pagos de permiso de circulación y de la semana santa, lo que despertó la preocupación de la OMS.

Desde el 17 de Abril al 8 de Mayo esta tasa de letalidad se redujo de 1,2% a 1,1%. Aunque la autoridad lee eso como una señal de medidas que están funcionando, ese descenso se debe, en realidad a que los casos de contagios acumulados aumentaron más que los fallecidos. Pensamos que la letalidad podría seguir descendiendo por unos días.

En estas últimas tres semanas los casos confirmados han aumentado 2,8 veces, el número de fallecidos 2,5 veces y el uso de camas hospitalarias por COVID-19 se ha duplicado.

A todas luces, la tasa de letalidad no es un indicador confiable que refleje la efectividad de las medidas para reducir el contagio de COVID-19.

La letalidad es un “criterio” importante, pero no debe ser ni el único, ni el más importante. Tal vez la letalidad controlada de Chile sea equivalente a tener una temperatura corporal de 37,5°, pero en ningún caso que no haya que preocuparse.

¿BUSCAMOS CONTAGIADOS O LOS ESTAMOS ESPERANDO?

Un dato que es relevante para saber si estamos midiendo bien la cantidad de contagiados es saber si el MINSAL salió a buscar casos o si los datos de contagios que se informan corresponden a personas que llegan a consultar porque tenían síntomas.

El 27 de abril se anunció que se ampliaron los criterios de testeo. En esta misma dirección desde el Ministerio de Salud recalcaron que salieron a buscar los casos activamente para incluir en la curva de contagio a los asintomáticos. Antes del anuncio, los test se realizaban principalmente a pacientes con síntomas respiratorios severos. Muchos son los casos asintomáticos o síntomas que pueden confundirse con otras enfermedades, pero aun así son los que potencialmente pueden contagiar a otros.

En Chile, la Región Metropolitana, con más de 8 millones de habitantes, es “el tren más grande y pesado”. Si el contagio se desata, se podría tornar “imparable” por semanas. Además, considerando el sistema centralizado de manejo de camas COVID-19, si los pacientes de la esta región crecen demasiado rápido podrían colapsar el sistema de salud del país.

Dado eso, analizaremos la evolución que ha tenido Santiago en las últimas semanas y si es posible evidenciar cambios atribuibles a una búsqueda activa de casos nuevos.

En este análisis entenderemos por positividad el porcentaje de casos nuevos (test positivos) sobre el total de test reportados por día.

En Chile, la positividad varía regional y diariamente, pero hasta fines de abril era bajo un 10% acumulado. Por simplicidad del análisis sucesivo, y no como regla sanitaria, denominaremos “baja positividad” entre un 5-10% y “alta positividad” por sobre un 10%. Una alta positividad podría ser una alerta de testeo insuficiente. Una discusión profunda sobre la positividad y la situación regional de Chile fue reportada el 5 de mayo.

En la figura 1 se muestra la evolución del contagio en la Región Metropolitana desde el 11 de abril hasta el 6 de mayo. Graficamos “casos nuevos por día” y “número de tests por día” (promediado en tres días, es decir, los datos de “ayer”, “hoy” y “mañana”). En el gráfico cada fecha es la del reporte diario correspondiente al “hoy”.

Desde el 10 al 14 de abril el número de test se redujo y al mismo tiempo se produjo un número mayor de casos, y por tanto una positividad alta. En los siguientes días, el número de test aumentó drásticamente, es decir, el sistema respondió a la “demanda” con un aumento del testeo.

El 17 de abril, luego del aumento de los test, la positividad fue baja con los casos nuevos estables. Entonces se redujo el número de test en los siguientes días. Los cambios en la cantidad de test y la evolución de la positividad se presentan de manera esquemática en la figura 2.

Entre el 16 y 26 de abril, el número de test reportados se mantuvo fluctuando junto con los casos nuevos, con una positividad menor a un 10%. Esta “meseta de positividad” puede haber llevado a las autoridades a creer en cierto grado de estabilidad del control sanitario.

Pero esta es una situación dinámica, donde tener una aparente “meseta” no garantiza que nos mantengamos así. Si miramos de nuevo la figura 1, veremos que la curva de test diarios tiene un comportamiento ondulado y con una tendencia al aumento en mesetas.

Al 28 de abril los test reportados se habían reducido, pero ese día el número de casos nuevos fue el mayor de todo el mes. En los siguientes tres días el número de test por día aumentó al doble. Y junto con ello el número de casos nuevos. El 3 y 5 de mayo se tuvo positividad sobre el 20%, señal de que el testeo sería escaso en relación con el contagio.

Sin embargo, según el MINSAL el aumento radicaría en un 90% en la estrategia de testeo. A continuación, discutimos los porcentajes de incremento al pasar de abril a mayo.

Como ya dijimos, tanto el número de casos como el número de test por día son oscilantes, por lo que calculamos el promedio de algunos días. Si consideramos del 29 al 30 de abril como los días de transición a un aumento de casos, promediamos los datos 7 días antes y después.

Lo que encontramos es claro: el aumento porcentual del número de casos prácticamente triplica al número de test: 210% más casos confirmados y tan solo un 74% de aumento de testeo. Esto quiere decir que el alza de casos no se puede explicar como resultado del aumento de test; y también indica que el nivel de testeo que hacemos sigue siendo insuficiente.

El testeo en la Región Metropolitana ha variado junto con la demanda de pacientes. Es una variabilidad que no sabemos si se debe a una estrategia deliberada o es consecuencia de un mal diseño de la estrategia de testeo. Lo que sí es claro es que esa falta de test no nos permitió anticipar el aumento explosivo de contagio y hoy no sabemos el nivel de nuevos contagiados y fallecidos que tendremos en las próximas semanas. Sin embargo, nuestro análisis contrasta con lo publicado por el MINSAL el día 8 de mayo: “Desde el Gobierno destacan el alto número de exámenes de diagnóstico por COVID-19.”

Hoy el panorama nos parece negativo e incierto, la capacidad hospitalaria ha funcionado en sobrecarga por semanas, por lo que está seriamente mermada (82% de capacidad de acuerdo al MINSAL). Con los datos disponibles hoy, lo que se llamó una meseta, empieza a parecerse a un volcán.

¿QUÉ HACÍAMOS HACE TRES SEMANAS?

Dado que lo que vivimos hoy es el resultado de decisiones que se tomaron hace tres semanas o más, recordemos lo que ocurría entonces.  El 19 de abril, el ministro de Salud declaraba: “la idea que tenemos de la pandemia ya es bastante clara. Estamos comenzando una quinta fase, esta nueva normalidad que se prolongará hasta que tengamos una vacuna para el COVID-19”. El 20 de abril se analizaba el reingreso gradual de funcionarios públicos y el 24 de abril el Presidente de la República anunciaba el “Plan de retorno seguro”.

Un día antes, el ministro informó que había expuesto la estrategia de Chile frente a la OMS. En esa ocasión también expuso la ministra de Suecia, quien indicó que no necesitaban hacer vigilancia para obligar a las personas a estar en casa. Hoy los suecos están en una situación sin vuelta atrás:  “nos acercamos a 3.000 fallecidos, un número horriblemente grande”, declaró Anders Tegnell, el epidemiólogo jefe a cargo de la estrategia.

Todo esto nos lleva a considerar el futuro con más cuidado. Si insistimos en medir el impacto de las medidas en torno a días, podríamos transformar el COVID-19 en el equivalente a tener muchos grandes trenes chocando al mismo tiempo.

Combatir una pandemia requiere de información transparente, una comunicación empática, y el hacer partícipe a toda la ciudadanía para así desarrollar y mantener la confianza en las directrices de la autoridad. Las medidas requieren incluir explicaciones claras acerca de la evidencia que las informa. Ser transparentes no sólo genera confianza, sino que también permite perdonar los errores que se cometen frente a la incertidumbre, porque no podemos modelarlo todo.

Por ello más que hablar de una guerra, tal vez haya que pensar en que vamos en un viaje complejo y largo, donde todos nos necesitamos para evitar que colapse el tren en el que viajamos. Para muchos actores, sin embargo, la comunicación acerca de la pandemia parece más bien una suerte de campaña política a la cual obviamente muchos se van a restar. Para poder hacer frente unidos al desastre de una pandemia, necesitamos acceder a la evidencia. Con ello podemos mejorar en sucesivas decisiones frente a este desastre lento.

Para detener el contagio se necesitan estrategias drásticas ahora. Esto supone cuarentenas extensas, con asistencia en alimentación y aprovisionamiento a toda la población vulnerable.

Estamos en un momento similar a cuando Inglaterra debió asumir una cuarentena país estricta y no tuvieron otra elección. La estrategia chilena falló porque se basa en el testeo como gatillante del resto de medidas de contención, y la cantidad de test parecería haber sido insuficiente por unas 6 semanas. La cuarentena total es una muy mala medida, sobre todo para la población vulnerable, en eso estamos completamente de acuerdo. Pero parece la única estrategia realista a pesar de su costo económico, social, y emocional.

Las decisiones de hace semanas no se pueden revertir, ese es un hecho de la causa. Los contagiados de un minuto atrás ya no están bajo nuestro control, los del próximo minuto sí: ponerse mascarillas, lavarse las manos, mantener distancia física. Necesitamos entonces pensar en las consecuencias de las medidas y su impacto futuro apoyando a aquellos que no tienen acceso a alimentos o los recursos para quedarse en casa, los fármacos necesarios para los que lo necesitan, y por supuesto continuar apoyando a los adultos mayores y ancianos que deben continuar en aislamiento.

Existe  mucho trabajo adelantado por la mesa social, las organizaciones sociales, el autogobierno de las comunidades, la solidaridad ciudadana, y las organizaciones no gubernamentales. La resiliencia ciudadana y aquellos que han emigrado a nuestro país se han activado solidariamente durante los desastres que han azotado al país en innumerables ocasiones. Sabemos que el personal de salud enfrenta la pandemia con compromiso. Necesitamos comenzar a frenar el tren desde ya, aunque sepamos que no lo lograremos en semanas. En un desastre lento, las decisiones hoy, a pesar de ser dramáticas, pueden salvarnos de una catástrofe.

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

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