Las dos caras de la agenda de salud del gobierno

La salud se ha convertido en uno de los grandes negocios en Chile, como antes ocurrió con la educación superior y con el retail. El nicho del que menos se habla es el de los sectores «emergentes» de Fonasa. Matrimonios afiliados al seguro público que suman ingresos por 500 ó 600 mil pesos, pero que están dispuestos a poner de su bolsillo 100 mil pesos con tal de que sus hijos nazcan en una clínica privada y no en un hospital. Personas que toman la decisión de internarse en un establecimiento evaluando los planes de salud, el equipo médico, pero también si hay un plasma en las piezas.

Según un estudio realizado por la Asociación Gremial de Clínicas de Chile, entre 2005 y 2008 «los potenciales beneficiarios provenientes de Fonasa crecieron en un 10,8% y los de las isapres en un 4,5%». De todas las prestaciones que entregó el sector privado en 2008 (consultas, terapias, intervenciones quirúrgicas), un 45% de ellas correspondió a afiliados a Fonasa frente a un 56% de isapres. Esos beneficiarios son los grupos C y D del seguro público, poco más de cuatro millones de personas (entre cargas y cotizantes) que viven fundamentalmente en la Región Metropolitana, en Concepción y Valparaíso.

El mercado le ha seguido el pulso a estos movimientos de la población. Entre 2002 y 2008, las clínicas más grandes incrementaron su capacidad instalada en un 79%. Los proyectos de expansión alcanzan los 500 millones de dólares.

Uno de los actores de este pujante negocio es el holding de empresas Banmédica, que posee dos isapres, siete clínicas y diversos negocios en el área de la salud, en Chile y en el extranjero.
A comienzos de agosto, la Clínica Dávila (que pertenece al holding) inauguró un edificio médico de 10 pisos. El Presidente Sebastián Piñera, cortó la cinta en la ceremonia (uno de los dueños de Banmédica es su gran amigo Carlos Alberto Délano).

En la inauguración, Fabio Valdés, presidente del directorio de la Clínica Dávila, destacó que en los últimos diez años habían triplicado su capacidad, pasando de 180 camas a 550, lo que los llevó a convertirse en el centro asistencial privado «más grande del país», y «el segundo en número de atenciones (…) con más de 32 mil pacientes al año, siendo superado sólo por el Hospital Sótero del Río”.

Entusiasmado con las comparaciones, Valdés planteó frente al Presidente, su amigo por más de 50 años: «Mediante una inteligente distribución de los subsidios estatales para la salud, esperamos que algún día podamos estar celebrando también inauguraciones análogas para los sectores más desposeídos de la población”.

La invitación de Fabio Valdés a realizar «una inteligente distribución de los subsidios estatales» se produce en un momento particular de la Salud en Chile, con los astros alineados para que una de las almas del programa de gobierno de Piñera, la colaboración público-privada, tome forma y avance con rueditas en los tres años que vienen.

La escenografía es perfecta, urgente: al déficit histórico de 3.000 mil camas se suman unas 2.000 que se perdieron con el terremoto; este año se agregaron 10 nuevas patologías al Auge, hay listas de espera y Fonasa está en campaña para que las personas exijan el cumplimiento de sus garantías. A causa de las crisis de invierno, las listas de espera No Auge o la gripe H1N1, en los últimos años se han multiplicado los convenios entre hospitales públicos y clínicas privadas, por lo que la puerta de la colaboración quedó entreabierta, una operación ejecutada por la propia Concertación.

Pero además están los emergentes, ese grupo que prefiere mil veces más pagar por tener a su guagua en la Clínica Dávila o en el Hospital de la Universidad de Chile, «antes que lo cogoteen en el San José», como ironiza un profesional del sector resumiendo una serie de polémicos episodios que han ocurrido en ese hospital. Esas personas, a través de mecanismos de financiamiento que combinen seguros más isapres o Fonasa más seguros, podrían acceder perfectamente a los recintos privados, como imagina un creativo gerente de una clínica aspiracional.

Juan Eduardo García-Huidobro, uno de los expertos que más ha estudiado el sistema educacional chileno, planteó hace años que con la creación del financiamiento compartido, la Concertación sepultó la educación municipal, pues la convirtió en el ghetto de los que no pueden pagar. «Las familias ven que por fin también son elite, porque pueden decir mi niñita tiene mejor educación que la de la señora de al lado, que es rasca y manda a su hija a un colegio municipal”, explicaba.

Un observador de los cambios que están ocurriendo en Salud, cree que el proceso aquí es similar: «Aunque paguen 20 mil pesos, las personas ya sienten que están en otro nivel y van a hacer todo lo posible por no caer en un hospital», analiza.

Algunos concertacionistas temen que si este proceso se extiende y multiplica en los próximos años, lo que se va a producir es la «privatización de la salud», impulsada por el gobierno de Piñera.

Para otros, también de la Concertación, si eso ocurre, la responsabilidad es del ex conglomerado de gobierno, particularmente de la administración Bachelet, pues durante esos años «los hospitales se dejaron botados y se abrió paso a la privatización por vocover, pues la Concertación no se presentó al campo de juego».

Un profesional que formó parte de los grupos Tantauco, donde se generó el programa presidencial de Piñera, cree que esa es la verdadera agenda del gobierno, y lo que se está preparando es el escenario para hacer el anuncio.

Gestión, gestión, gestión

Si el partido de la privatización se está jugando hoy en Salud, uno de sus protagonistas es Mikel Uriarte, el nuevo director de Fonasa, la institución que recauda y administra las cotizaciones de la mayoría de los chilenos y distribuye los recursos a los servicios de salud y hospitales.

Uriarte llegó a Fonasa después de trabajar casi diez años en el área de los seguros. Encabezó el gremio y llegó a ser gerente general de Seguros Cruz del Sur, del grupo Angelini. Ahora que está frente al mayor seguro público, también se siente un gerente. «No hay ninguna duda dentro del ministerio que estoy manejando todo esto», afirma.

El poder de Fonasa es grande en materia sanitaria. Tiene 12,5 millones de asegurados (el 73% de la población chilena), y casi 5 millones de cotizantes. De hecho, cuando a comienzos de año se informó que Mikel Uriarte estaba negociando con los acreedores de Fonasa una fórmula de «pronto pago», hubo más de algún abogado que equiparó su postura con la de los grandes supermercados frente a los proveedores; y planteó que podía acusarse a Uriarte de abusar de su «poder de compra».

Según el director de Fonasa, al asumir su nuevo cargo se encontró con un desastre que lo desesperó: una deuda hospitalaria «que estaba escondida»; listas de espera Auge y no Auge poco claras (ver recuadro); una institución minimizada, que pese a proveer y administrar los recursos del sector, no tenía ningún poder de decisión; y una larga fila de acreedores con los que aún está negociando. La semana pasada cerró pagos por $15 mil millones y Fonasa estima que aún se le adeudan $122 mil millones.

-Fonasa fue perdiendo su rol y el presupuesto de Salud pasó a ser manejado por los hospitales. Pero de aquí a fin de año esto va a cambiar. Recuperé el prestigio y el manejo del presupuesto -plantea Uriarte a CIPER.

Desde que asumió, el director de Fonasa se ha hecho conocido en el mundo de la Salud por su tono fuerte.

A los acreedores (laboratorios, clínicas y hospitales universitarios), les exigió mostrar y demostrar la deuda que Fonasa tenía con ellos. Frente a los directivos de los hospitales y servicios públicos ha sido aún más duro. Varios médicos comentan que han asistido a reuniones donde Uriarte ha planteado a las jefaturas de servicio que, si no son capaces de financiarse, «tendrán que cerrar el hospital».

Para explicar su actitud, Uriarte muestra un gráfico con los datos de la evolución mensual de la deuda hospitalaria de los últimos tres años. Ese cuadro indica básicamente dos cosas: que entre 2007 y 2010, la deuda se multiplicó por siete, pasando de los 10 mil a los 70 mil millones de pesos; y que cada año, en noviembre, se les traspasaban a los Servicios de Salud miles de millones de pesos para que cancelaran parte de lo que debían a cuenta del presupuesto futuro. La Concertación, en vez de enfrentar los problemas estructurales asociados a la deuda, habría optado por una suerte de «bicicleta financiera».

«A fin de año se mandaban un perdonazo. Como te acostumbras a eso, al año siguiente la deuda era más alta todavía. Aquí existió la costumbre de ir manejando la deuda. Yo me desesperé con el tema y me propuse mostrar la realidad», acusa Uriarte, quien decidió aplicar su lógica de gestión: generar incentivos para que los directores de hospitales y servicios cumplan con el presupuesto; transparentar la información; hacer competir a los recintos.

-Vamos a pagarles a los hospitales en función de lo que producen. Porque aquí lo que se hacía era que se firmaban convenios y se les adelantaba la plata; y si no cumplían con las prestaciones comprometidas, se hacía una nueva programación. Yo hice un cambio en las reglas del juego, y voy a ir pagando por mes vencido. Entonces las próximas cuentas van a llegar en septiembre, vamos a revisar el plan que teníamos, me van a decir cuánto hicieron y voy a girar el cheque -explica Uriarte.

También anunció licitaciones, para que los sectores público y privado, más que colaborar, compitan.

Por ejemplo, para hacer que los hospitales cumplan con la mayor cantidad de garantías Auge retrasadas y disminuyan los incumplimientos, se les puso una meta: 30 de septiembre de 2010. Si para esa fecha no se ha terminado con los retrasos, aseguró Uriarte, abrirá el sistema a los privados, a través de una licitación que les permitirá a clínicas y centro médicos postular para hacerse cargo de las garantías pendientes. En la actualidad, cuando se produce un retraso, a los afiliados de Fonasa se les asigna un prestador, que puede ser público o privado. Con el nuevo sistema, los asegurados podrán “vitrinear” y elegir entre los prestadores licitados. En estos días Fonasa está trabajando en las bases de la licitación, las cuales contemplarían «canastas de prestaciones» para las distintas patologías.

El paso no es menor. Lo que se está haciendo es una suerte de «piloto» del «Bono AUGE», una medida anunciada por Piñera durante la campaña, y que busca que el subsidio estatal asociado a las garantías del AUGE sea portable, es decir, que los pacientes decidan dónde usarlo: en el sistema público o en el privado. Se trata de un símil de la subvención escolar inventada por los “Chicago Boys”, donde el Estado paga por alumno sin importar si éstos asisten a colegios municipales o particulares.

El nuevo director de Fonasa también llegó a un acuerdo con las clínicas privadas. “A ellas se les pagará directamente, sin pasar por los servicios, lo que servirá para no dilatar los pagos y evitar que la deuda hospitalaria siga acumulándose. Esto constituye parte fundamental de la complementariedad público-privada”, anunció hace unos días.

Pero, ¿cuál es la música detrás de estas medidas? ¿Cuál es el objetivo de la política pública que explica tal o cual incentivo?

Según la ex ministra de Salud María Soledad Barría, lo que quiere hacer este gobierno es abrir el sistema a los privados. Para ello está sometiendo al sector público a presiones que no puede cumplir, como terminar con las listas de espera.

-El sector privado regula por precio. Si usted tiene que operarse de la vesícula, no la ponen en ninguna lista, pero le dicen que le va a costar 500 mil pesos. Usted se va a su casa y cuando junta la plata, vuelve. Eso es una regulación por precios. Ahora, en todas partes del mundo, donde no existe barrera económica de entrada, lo que existe es regulación por lista de espera. Y de lo que se trata es que esa lista sea sensata: que la gente que se va a morir no tenga que esperar y que la lista tenga una rotación adecuada. Para ello hay que gestionar la lista. Pero si mando a todos al sector privado, lo que estoy haciendo es descapitalizar al sector público –plantea Barría.

Una fuente cercana al gobierno coincide con Barría. El objetivo de las nuevas autoridades es incentivar de manera creciente la participación de los privados e ir dejando morir el sistema público, al menos como se conoce hasta ahora. «Pedirles a los hospitales que aumenten la atención y al mismo tiempo reduzcan su deuda es tramposo, pues para ajustar la deuda tendrían que hacer menos actividades, pero si hacen menos actividades, las listas de espera aumentan», resume.

Las cuentas de la Concertación

María Soledad Barría, ex ministra de Salud, tiene un gráfico en sus manos. Allí se muestra el gasto del sector versus la expectativa de vida al nacer de los ciudadanos de los países afiliados a la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la imagen, Chile está bien rankeado. Los chilenos exhiben una expectativa de vida de casi 78 años contra un gasto en Salud de 7%, lo que ubica al país entre las naciones más eficientes (el promedio de países OCDE tiene expectativas de vida similares y gasta arriba del 10%).

«Ese es el sistema de salud en Chile, tremendamente eficiente», resume la ex ministra.

La OCDE tiene una evaluación parecida. En 2008 analizó cuán «costo-efectivo» era el gasto público en Educación y Salud de Chile. Concluyó lo siguiente: » (…) La proporción de trabajadores de la Salud (médicos y enfermeras) y camas de hospital para la población son muy inferiores a la media de la OCDE. Sin embargo los resultados (esto es, esperanza de vida, mortalidad infantil, tasas de inmunización) son comparables al promedio de los países OCDE. El sistema de atención de salud chileno se las arregla para conseguir resultados relativamente buenos usando comparativamente menos recursos».

Según la OCDE, desde una perspectiva de eficiencia, Salud se ubica justo «en la vereda opuesta» a Educación.

Lo que esas evaluaciones muestran es que a nivel macro la gestión ha sido bastante exitosa. Sobre todo si se toma en cuenta que Chile tiene un sistema mixto pero profundamente desigual: en Salud se gasta un 7% del PIB. De eso, un 3,8% se destina a la atención del 80% de la población (los que están en Fonasa); y un 3,2% al 20% restante (los afiliados a isapres). Es decir, al igual que en Educación, en una gran mayoría se gasta muy poco y en un grupo reducido, todo el resto.

Sin embargo, hay más cáncer y diabetes entre los afiliados a Fonasa. Parte importante de los adultos mayores, los niños y las mujeres en edad fértil están en Fonasa. Además hay 3 millones de personas que no cotizan, pues tienen ingresos menores a 165 mil pesos. Y todos ellos se atienden en los hospitales y en el sistema público de atención primaria.

Con estos datos sobre la mesa, la deuda hospitalaria se vuelve algo más compleja que un problema de gestión. Los pacientes más caros están en Fonasa y se invierte poco en el sistema público de salud (de ese 3,8% mencionado, la mitad lo ponen las personas con su cotización).

Patricio Lagos, jefe de Presupuestos de Salud en la época del ministro Álvaro Erazo, tiene un power point con el informe que presentó el año pasado en el Senado para la discusión presupuestaria. Allí se explica que la deuda hospitalaria básicamente está compuesta por: aumento de los precios de los productos farmacéuticos y otras adquisiciones; mayor complejidad en las prestaciones e incremento de los beneficiarios de Fonasa, sobre todo los más caros, que son también los más viejos que han sido excluidos de las isapres.

En los últimos años, de manera sostenida, Fonasa se ha llenado de adultos mayores y, contra lo que se previó, los más jóvenes, que habían saltado de las isapres al seguro público producto de las últimas crisis, no echaron pie atrás cuando la economía comenzó a recuperarse.

«La deuda es un resultado, no es una culpa espantosa», resume Barría, para explicar los números.

Quién manda en Salud

En el mundo de la salud es comentario obligado el protagonismo que ha adquirido el director de Fonasa. Al traspasarle Piñera el control de gran parte del manejo financiero del Ministerio de Salud le dio fuerza a la muñeca negociadora de Mikel Uriarte frente a los privados y aumentó su poder sobre los servicios públicos (mal que mal, es el que abre o cierra la llave). Como consecuencia de ello, el ministro Jaime Mañalich y sus subsecretarios se han concentrado en «lo sanitario»; y cada tanto se los menciona como candidatos a dejar sus cargos en un eventual cambio de gabinete.

Pero hay otro hecho en este cambio de roles y planes pilotos que ha pasado mucho más inadvertido: el peso del ministro de la Secretaría General de la Presidencia, Cristián Larroulet. En el gobierno confidencian que monitorea en forma constante lo que pasa en Salud y que su influencia es notoria en las decisiones del área.

Su interés no es nuevo. En 2008, el entonces director del Instituto Libertad y Desarrollo publicó un artículo en La Tercera. Allí señaló, a propósito de la vergonzosa inauguración del hospital de Curepto -con camas y pacientes prestados-, que «cada cierto tiempo la prensa nos informa de casos de negligencia, de incumplimiento de los compromisos del Auge y largos tiempos de espera».

Según Larroulet, esto era consecuencia de que los hospitales públicos no poseían la institucionalidad adecuada. «No están los incentivos ni la organización adecuada para el buen servicio», sentenció. Y propuso entonces tres políticas que podrían solucionar los problemas. La primera era permitirles a los ciudadanos que escogieran libremente dónde atenderse: hospital público o privado. Para ello se les entregaría, «a los sectores bajos y medios», un bono de salud «que haga posible la libertad de elección».

Su segunda propuesta fue «permitir la competencia» entre todas las instituciones de Salud. Así, «éstas se esfuerzan para atender mejor a los enfermos». La tercera era cambiar la organización de los servicios públicos, transformando a los hospitales y consultorios «en empresas estatales con autonomía y flexibilidad».

Larroulet imaginaba sociedades anónimas hospitalarias, constituidas «con participación minoritaria del Estado, dando una opción preferente a sus funcionarios y abiertas a la incorporación de entes privados interesados en asociarse».

Ahora que Larroulet está en el motor principal del gobierno, muchos piensan que tiene en su mano la llave para aplicar sus recetas. Una fuente oficialista asegura que la agenda privatizadora de Libertad y Desarrollo pesa en Salud. Larroulet habría sugerido algunos de los puestos clave de esa cartera, incluyendo la subsecretaria Lilian Jadue y los principales asesores.

Otro factor que refuerza esa influencia es la composición de la comisión de expertos creada por Piñera para reformar la salud. Entre los doce convocados, casi la mitad están vinculados directamente a la salud privada: Fabio Valdés, director de la Clínica Dávila e íntimo amigo del Presidente; Rafael Caviedes, director ejecutivo de la Asociación de Isapres y director de la Asociación Latinoamericana de Salud Privada; Gonzalo Simón, gerente de estudios de la Asociación de Isapres; César Oyarzo, gerente general de Integramédica y Andrés Tagle, ex vicepresidente ejecutivo de la Asociación de Isapres

-Siempre hay intereses detrás de estas comisiones, pero lo bueno es que aquí están explícitos –se consuela uno de los integrantes de esa comisión, quien dudó si valía la pena integrarse a ella.

En la Concertación analizan los pasos a seguir. Ex autoridades del ministerio se han agrupado para oponerse a lo que estiman un proceso privatizador en marcha. Pero el debate interno es ácido: un sector de la DC le echa la culpa al PS por parar las concesiones de hospitales que Lagos había comenzado y Bachelet tenía que inaugurar. Mientras allí se discute, los que saben de este negocio siguen moviendo sus fichas.

A comienzos de mayo el Grupo Said, controlador de Parque Arauco y la embotelladora Andina, anunció la compra de Integramédica, una red de trece centros que en 2009 tuvo ingresos por 120 millones de dólares y que se presenta como «el principal prestador de salud ambulatoria del país» en las páginas económicas de los diarios. Para adquirir Integramédica, los Said se asociaron con el fondo de inversión Linzor Capital.

El mismo equipo adquirió a fines de 2007 la isapre ING, la cual, ahora como Cruz Blanca, dio vida a un holding que hoy está compuesto por la isapre, la red de centros Integramédica y otras tres clínicas privadas. El domingo 5 de septiembre, en El Mercurio, los rostros de este negocio ahondaron en sus planes futuros. «Lo esperable es que la industria como tal se duplique de aquí a un período de 10 años. Eso abre un enorme campo de oportunidades para seguir creciendo», afirmó Tim Purcell, fundador de Linzor Capital, director de Celulosa Arauco y Cruz del Sur. De acuerdo a revista Qué Pasa es conocido en el mundo de los negocios como un «cazador de oportunidades”, un talento que varios ejercitan en estos días para maximizar los beneficios que se esperan en el mercado de la salud.