Jefa de planificación sanitaria del Minsal durante la pandemia: “Con la poca información que teníamos se tomaron las mejores decisiones posibles”

Johanna Acevedo fue jefa de la División de Planificación Sanitaria del Ministerio de Salud entre 2020 y 2022. Ante la fiscalía aseguró que al inicio de la pandemia el gabinete del entonces ministro Jaime Mañalich tenía un sistema propio para contar a los contagiados, que difería de los criterios que utilizaban los equipos expertos. Ahora, al conversar con CIPER acerca de la serie de reportajes “Correos de la pandemia”, agrega contexto a sus afirmaciones: su evaluación sobre cómo el Minsal enfrentó la emergencia es positiva. Ella asegura que las diferencias entre las autoridades políticas y los equipos especializados se limitó a una inicial divergencia de criterios. En todo caso, afirma que con los meses la postura de los técnicos se impuso.

Es enfermera, matrona y tiene un magíster en epidemiología. Diplomada en bioética y en salud pública, Johanna Acevedo debe ser de las personas que tiene más experiencia en Chile en combate a pandemias. Su carrera quedó marcada a fuego en 2020, cuando le tocó liderar a los equipos técnicos del Ministerio de Salud (Minsal) durante la emergencia por el Covid-19.

Los datos contenidos en los correos electrónicos que ha revisado CIPER (vea la serie de reportajes “Correos de la Pandemia”), confirman la versión que ella ha sostenido: para contar a los contagiados por Covid existió una diferencia de criterios, en los primeros meses, entre los expertos del Minsal y las autoridades políticas de la cartera. Esas diferencias quedaron expuestas cuando, en agosto de 2020, Johanna Acevedo declaró ante el Ministerio Público. Lo hizo en la causa que se inició por las querellas que presentaron alcaldes y gremios contra el exministro Jaime Mañalich y el expresidente Sebastián Piñera (vea el reportaje “Actual jefa de Planificación Sanitaria del Minsal también declaró que se rebajaba cifra diaria de contagiados”).

En esta entrevista esquiva cualquier confrontación con las exautoridades. Aunque mantiene la versión que entregó a la fiscalía, subraya que, en general, el manejo de la pandemia fue positivo. En todo caso, se distancia de algunas de las premisas que el equipo de salud de Piñera ha difundido, como que en Chile nunca faltó una cama para un enfermo de Covid (el “dilema de la última cama”). Sobre este punto dice no conocer el detalle, pero sostiene que “tiene que haber habido, probablemente”. Lo cree porque los equipos de salud del país, dice ella, deben enfrentar ese dilema a diario: “En Chile nos falta mucho, en todos los aspectos”. 

También asegura que, si se hiciera un estudio en retrospectiva sobre la letalidad del Covid entre pacientes de hospitales y clínicas, quedaría en evidencia la desigualdad social: “La gente es muy vulnerable en este país, y hay una pobreza y desigualdad intrínseca muy grande”.

– ¿Cuál es la evaluación que hace usted sobre la gestión del Ministerio de Salud durante la pandemia?

– Hago una buena evaluación. Creo que nunca hay un acierto al 100%, menos en un proceso que se extendió dos años. Pero en términos generales, hubo una súper buena gestión de la pandemia; de la preparación del país, con el plan de preparación y respuesta; de tratar de contener o identificar los contactos, con la estrategia nacional de testeo, trazabilidad y aislamiento; se creó el Consejo Asesor de Covid-19, con el cual teníamos reuniones todos los lunes. Raya para la suma, es más positiva la evaluación que negativa.

– En general se ha hecho una buena evaluación de la gestión del entonces gobierno en el manejo de camas, la adquisición de ventiladores, etc. Pero sí ha habido críticas, por ejemplo, al manejo de la información y la transparencia de los datos, en especial durante los primeros meses. ¿Cuál es su evaluación de eso?

– Los primeros meses el manejo de la información estuvo liderado, como dije en su momento, por el exministro en sus vocerías. Y se entregaron precozmente, desde el 10 de marzo del 2020, los informes epidemiológicos del Minsal.  Luego, en cuanto estuvimos preparados, avanzamos a disponibilizar toda la información, incluidas las bases de datos, logrando una alianza con el Ministerio de Ciencia.

– En los correos hay muchos ejemplos de discrepancia de cifras, sobre todo en los primeros meses. Había algunas cifras que elaboraban los equipos expertos del ministerio, que aparecían liderados por usted, y otras que elaboraba la autoridad. ¿Por qué se producían esas discrepancias?

– Las discrepancias se producían, como dije también en la Fiscalía, por diferencias en los criterios. Cuando uno quiere contar un caso, ya sea un caso de Covid o de cualquier enfermedad de notificación obligatoria, uno define, de acuerdo a criterios predefinidos, cuando alguien cumple con los criterios de definición de caso. Y, por lo tanto, si alguien no cumple con los criterios clínicos, no es considerado. Esto también pasa con otras enfermedades, por ejemplo, las crónicas u otras infecciosas. La principal diferencia con el Covid-19, era que, en ese momento, teníamos poca información y los criterios iban cambiando a medida que había nueva evidencia científica. De hecho, estimo que deben haber existido más de seis definiciones de caso en el primer año de la pandemia. Entonces, hubo en algún momento algunas discrepancias en la propuesta que tenían los equipos técnicos con respecto a qué debería ser efectivamente contado como caso y lo que en ese momento la autoridad consideraba. Pero, eso es parte de todos los procesos, donde se logra al final un balance.

-Eso también pasaba con el tema de los fallecidos. En los correos encontramos algunas diferencias respecto de cuáles cifras se tenían que informar y cuáles no.

– Sí, eso fue al principio. Ahí es importante decir varios puntos. El lineamiento fue súper pobre desde el punto de vista de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Si ustedes revisaron los mails, podrán ver que yo tuve varias reuniones para poder definir con claridad cuáles eran los criterios para contar o no un caso como fallecido por Covid-19, confirmado o probable. De hecho, al final lo que optamos por hacer fue contarlos todos. Al principio el ministro tenía sus dudas con respecto a qué criterios usar como país, porque le parecía que algunos eran no imputables, como causa de muerte primaria, a Covid-19.

Pero, finalmente optamos por una propuesta de análisis del peor escenario, que es considerar a todos los que tenían una PCR positiva y categorizarlos como U07.1, es decir, enfermedad de Covid-19 con virus identificado. Y a quienes tenían un diagnóstico clínico y epidemiológico de Covid-19, los casos probables y los casos sospechosos, fueron categorizados como U07.2, es decir Covid-19 sin virus identificado. Adicionalmente, para mejorar la precisión de la información, establecimos un proceso de búsqueda intencionada de defunciones por Covid-19 en las bases de datos de Laboratorio, Epivigila y los mismos certificados de defunción, cuando la causa de defunción era respiratoria sin nombrar el Covid-19. Todo este detalle se pudo ver en los informes de defunciones por Covid-19 que se elaboraban en el DEIS (Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Minsal).

Yo considero que fuimos uno de los países que mejor reportó, independiente de que haya habido o no discordancias en la opinión inicial entre técnicos y la autoridad. Eso es parte del proceso y del rol y responsabilidad que cada uno tenía. Nosotros reportamos bien, porque teníamos una mejor cantidad de tasa de exámenes por sobre el total de las personas. Logramos establecer, con el plan de preparación y respuesta pandémica, un montón de actividades que nos permitían saber quiénes eran nuestros enfermos, podíamos proyectar cuantos más casos iban a haber y otras medidas.

– ¿Esa tasa de testeo puede explicar que en la medición que hace la Universidad John Hopkins, Chile aparezca como el tercer país con mayor cantidad de fallecidos por Covid-19 por cada 100 mil habitantes?

– No he revisado la página en el último tiempo, pero puede ser una de las explicaciones altamente probables. Creo que en términos generales nuestra respuesta fue súper buena. Nos preparamos bien: aumentamos las dotaciones de camas, implementamos residencias sanitarias donde había personas de menor complejidad, para que mantuvieran su aislamiento, entre otras medidas.

– También hay una discusión respecto de si en Chile enfrentamos el dilema de la última cama. Nuestro reporteo en 2020 arrojó que no ocurrió un desborde como en otros países, pero hubo equipos médicos que nos dijeron que ellos enfrentaron ese dilema. ¿Qué información tuvo usted al respecto?

– No tengo información si en la pandemia hubo dilema de última cama. Yo creo que tiene que haber habido, probablemente. Pero, tiene que haber sido algo marginal y excepcional. En 2020 nosotros llegamos casi a triplicar nuestra capacidad de atención. Sin embargo, creo que el dilema de la última cama es algo a lo que los profesionales se enfrentan a diario en el sistema de salud. En Chile nos falta mucho, en todos los aspectos. Uno siempre tiene que, en alguna medida, tomar decisiones de ese tipo. Por ejemplo, todas las personas que quedan hospitalizadas en los servicios de urgencia mientras se desocupa un cupo. Entonces puede ser que alguien haya tenido que tomar una decisión así, pero te aseguro que en el día a día también tienes que tomar esas decisiones. Y los equipos médicos están preparados para eso.

– En los correos aparecen envíos de informes desde los asesores de la Presidencia hacia los equipos técnicos. Y luego los equipos técnicos enviando esa información al ministro.  ¿Eran versiones distintas de los informes?

– Yo creo que era el mismo informe. Los informes los hacíamos nosotros.

– ¿Por qué los asesores de Presidencia enviaban estos informes?

– Los informes eran vistos por muchas personas. El Presidente lideraba las reuniones de la pandemia, él quería estar al tanto de todo y entender todos los procesos.

– ¿Cuál era la incidencia de los asesores del Presidente en la toma de decisiones? ¿Ellos podían autorizar que se publicara una cifra y no otra?

– No. No recuerdo ningún momento donde ellos hayan definido algún criterio. Yo no participé del comité de crisis que se realizaba en La Moneda, así que no puedo hablar de lo que pasaba en ese comité. En ese comité en general estaban las autoridades, los subsecretarios y el ministro.

– ¿Cuál era la incidencia real de los equipos técnicos del Minsal en la toma de decisiones?

– Creo que tuvimos mucha incidencia en casi todos los procesos. Armamos el plan de preparación y respuesta pandémica, que fue un trabajo de tres meses antes de que llegara el primer caso a Chile. Ya en enero estábamos capacitando a todos los equipos, definiendo en cada uno de los hospitales y centros de salud de Chile cómo se iba a hacer y cómo se iban a implementar las medidas de aislamiento, etc. Después trabajamos en armar la red de laboratorios. Cuando partió la pandemia el único laboratorio que podía hacer PCR Covid era el ISP. El PCR para virus respiratorios, como tal, solo lo podían hacer siete hospitales públicos, ni siquiera en todas las regiones, sino que en cuatro. Y terminamos con una capacidad de cuatro o cinco laboratorios por región. También trabajamos en el tema de las camas. La gran mayoría de las sugerencias que hicimos fueron recogidas de forma positiva por la autoridad. De hecho, fuimos de los primeros países de la región en publicar el informe epidemiológico, por ejemplo.

– ¿Cómo se determinaba cuáles comunas eran las que entraban en las cuarentenas? ¿En esas definiciones pesaban las cifras que elaboraban ustedes como expertos del Minsal?

– Sí, en la determinación de las cuarentenas se consideraba mucho la opinión de los expertos, porque, sobre todo al inicio, considerábamos varios factores: el número de casos, la vulnerabilidad de la comuna, si había más o menos adultos mayores, etc. Lo que pasa es que cuando uno mira en retrospectiva, uno siempre pudo haber tomado mejores decisiones, pero creo que con la poca información que teníamos en ese minuto se tomaron las mejores decisiones posibles.

– Al principio en el debate público siempre estuvo la duda de cómo se tomaban esas decisiones. Hay quienes planteaban que se trataba de decisiones políticas que tomaba el ministro junto al Presidente.

– A mi juicio, nunca fueron decisiones políticas, como usted lo plantea. Sí en la responsabilidad que le compete al cargo que cada uno tenía. A mi juicio, siempre fue en función de los datos y toda la información disponible. Desconozco si alguna vez hubo una instrucción distinta. Pero, yo nunca vi a una comuna que no haya sido sugerida y que haya entrado en cuarentena. Lo que podía pasar es que en algunas comunas se difiriera la decisión de cuarentena y se hacían planes de control local, porque la cuarentena fue una decisión que se tomó cuando nosotros sentíamos que era urgente. Por ejemplo, si los casos se duplicaban de una semana a otra y se corría el riesgo de quedarnos sin camas. Eran varias variables las que se miraban, no solo el número de casos.

– En un correo del 12 de junio de 2020, el ministro Mañalich autoriza a que se envíe a la OMS la información de los fallecidos probables ¿Qué pasó con esa información? ¿Qué se enviaba y qué no?

– Creo que siempre se mandaron todos los casos. Nosotros siempre reportamos toda la información, y si no la mandamos antes debió ser porque la OMS no la había solicitado. Casi un año después de que comenzó la pandemia, nosotros hicimos un cambio metodológico desde el DEIS para el conteo de fallecidos, a propósito de que todavía la OMS no tenía una definición clara del conteo de fallecidos. De eso también hay cuentas en los reportes de mortalidad. Todo siempre se informó.

– La OMS indicaba que se contaran los fallecidos confirmados con un examen PCR y los fallecidos probables que no tenían examen, pero que tenían un cuadro clínico compatible con Covid-19…

– Claro, pero no había una definición más exacta. Por ejemplo, entre los fallecidos probables podía haber gente que había sido notificada de Covid, pero tenía un cáncer y en su certificado de defunción decía “metástasis por cáncer de pulmón”. ¿Qué pasaba ahí? ¿Murió de Covid o por el cáncer? Y eso lo preguntamos a la OMS en reiteradas ocasiones. Entonces, nosotros como país tomamos la decisión de notificar todo, porque hicimos el análisis desde el peor escenario, de contar todo. Como expliqué en otra respuesta, trabajamos bajo la lógica de que era mejor decir “me sobraron 10 camas”, que decir “me quedaron 10 pacientes sin tratar”. Nosotros tuvimos un consejo asesor de mortalidad, donde participó la doctora Danuta Rajs (QEPD), entre otros expertos.

Hay que situarse bien en el contexto. Además, los fallecidos probables han sido un porcentaje menor respecto del total de los casos. La mayoría de los casos contaba con un examen confirmatorio de PCR positivo para SARS-CoV-2. Vale la pena mencionar que muchos de los probables salieron del listado ahora, cuando se hizo la validación final de fallecidos 2020 por parte del DEIS.

– En algunos correos aparece mencionada la necesidad de contar a cuántos pacientes se les limitó el esfuerzo terapéutico. Por ejemplo, que no se usara ventilador mecánico en alguna persona porque podía ser peligroso para ella. ¿Se contabilizaron esos casos, lo estudiaron?

– No dispongo de dicha información. Pero eso pasa todos los días en los hospitales de este país. Por ejemplo, si un paciente tiene una infección por una bacteria multirresistente a todos los antibióticos, de primera, segunda, tercera y cuarta generación, y a esa persona se le limita el esfuerzo terapéutico desde el punto de vista de la infectología; o desde el punto de vista de la cardiología o la oncología, cuando ingresamos a los pacientes a cuidados paliativos, etc. Eso se hace todos los días, nunca se abandona al paciente, la idea es que siempre esté acompañado, sin dolor y con los mejores cuidados posibles.

– En algunos correos que revisamos se repetía el reclamo de alcaldes señalando que las cifras que ellos manejaban no calzaban con las que reportaba el Minsal. ¿Por qué ocurría eso?

– Porque los alcaldes, por definición y confidencialidad de la información de salud, no tienen acceso a las bases de salud, por lo que siempre tuvieron cifras mucho menores que nosotros. En las seremi (secretarías regionales ministeriales de Salud) también pasaba que el manejo de la información es más lento, porque siempre se debía notificar primero al Minsal. Acceder a toda la información que se necesitaba no fue una cuestión fácil. El país, como todos los países, no estaba preparado. Nosotros llevábamos menos de un año de tener un sistema informático de notificación online, no todos los médicos estaban enrolados como notificadores ni sabían usar el sistema. Esto fue una implementación acelerada de un cambio tecnológico.

Cuando yo llegué al ministerio todavía se notificaba en papel. La pandemia del Ah1n1 fue una pandemia que se notificó a papel y la gente desde los hospitales enviaba, por sobre, las notificaciones al ministerio o la Seremi. Y en el ministerio se armó todo un piso de digitadores. Nosotros, en el Minsal, para la pandemia de Covid-19 teníamos la mejor información disponible, porque sabíamos todos los laboratorios que estaban haciendo las PCR, teníamos la información de las notificaciones, teníamos al día la información de ingreso y egreso hospitalario, y también la base de datos de fallecidos del Registro Civil. Y todas esas bases de datos se analizaban para poder decir cuántos eran los nuevos enfermos. Nadie fuera del ministerio podía tener acceso a esas bases de datos completas.

– Ese sistema informático de notificación fue Epivigila. El exministro Mañalich ha dicho que su gabinete tuvo que hacer un conteo paralelo en algún minuto, porque Epivigila no funcionaba bien. ¿Ese sistema logró mejorar?

– Epivigila nunca tuvo un error, sí intermitencias, porque estaba en el servidor del ministerio y era muy chico para el número de notificaciones.

– El exministro ha dicho que no todos los médicos reportaban en Epivigila. Entonces, la información que contenía ese sistema no era completa.

– Puede que haya médicos que no notificaran en Epivigila, pero si la persona tenía un examen PCR positivo o se hospitalizó por neumonía, independiente que estuviera o no notificado, nosotros disponíamos de la información y lo considerábamos como un caso si correspondía. Las fuentes de información nunca han sido únicas para ningún sistema de vigilancia. Nosotros no solo utilizábamos Epivigila, también se usaba la información de laboratorio y otra, como ya he dicho. Ese sistema sigue hasta hoy.

– ¿El Minsal estudió la diferencia en la letalidad entre pacientes Covid que fueron atendidos en hospitales y los que estuvieron en clínicas?

– No tengo memoria de que hayamos hecho algo así. Pero eran factores que se consideraban, por ejemplo, para la determinación de las cuarentenas, donde se incluían variables de determinantes sociales. Y eso no es solo para el Covid-19, siempre se mira el contexto. Por ejemplo, en cáncer uno encuentra diferencias profundas entre las personas que tienen o no confirmación diagnóstica, o los años de sobrevida entre pacientes de una clínica o un hospital. Existe una profunda desigualdad y si hoy hacemos un estudio en retrospectiva de lo que ocurrió con el Covid-19, vamos a encontrarla. Eso es evidente. La gente más pobre llega más tarde (a la atención de Salud), tiene más determinantes sociales, siente muchas veces que no tiene el derecho a enfermarse porque tiene que seguir trabajando o si son cuidadoras de nietos o de terceros, la persona te va a decir que no puede dejar todo de lado por hacerse cargo de su salud en ese momento.

La gente es muy vulnerable en este país, y hay una pobreza y desigualdad intrínseca muy grande.