“El Estado debe asegurar el acceso equitativo y oportuno a toda la población a una probable vacuna. Es inaceptable cualquier discriminación en este terreno por razones económicas”, escribe la autora. Esta columna revisa las complejidades biomédicas y económicas que hay detrás de generar la vacuna contra el Covid-19 y de hacer que llegue a Chile. Argumenta que debemos sacar lecciones pues “en los próximos años nos enfrentaremos a nuevas pandemias”.
Todos queremos que esto acabe y vemos en las vacunas contra el COVID-19 una salida. Pero lo cierto es que contar con una vacuna en Chile no solo depende de los avances biomédicos sino también de complejas redes comerciales entre laboratorios, gobiernos y empresas farmacéuticas. Esto trae incertidumbres y preguntas. En este artículo queremos tratar de responder a algunas de ellas.
¿QUÉ ES UNA VACUNA?
Una vacuna es un tipo de tecnología que simula una infección pero en condiciones en las cuales las personas vacunadas no enferman. Su objetivo es dar protección de largo plazo a la población. El logro de este objetivo dependerá no sólo de factores biológicos, sino también de factores sociales. Cuando inoculamos una vacuna en una población susceptible, esta no provoca una protección homogénea en las personas. Siempre existe un porcentaje de individuos que no queda protegido. Esa aparente debilidad se supera haciendo que más personas se vacunen y desarrollen inmunidad. Esto permite que la probabilidad de que dos personas desprotegidas se encuentren para transmitirse la infección sea casi nula. Un fenómeno conocido como inmunidad de grupo.
EN QUÉ CONSISTE Y CÓMO SE PRODUCE UNA VACUNA
Las vacunas se componen de dos elementos: antígenos y adyuvantes. Los antígenos son las moléculas que son reconocidas y generan una respuesta inmune específica. Los adyuvantes son una mezcla de moléculas que potencian la respuesta inmune generada. Tradicionalmente se utilizan microorganismos atenuados, inactivados, muertos o subunidades de ellos.
En los últimos años se han desarrollado nuevas vacunas que utilizan microorganismos modificados como vectores o vacunas de DNA y de RNA. Este tipo de vacunas aún no han sido utilizadas masivamente en poblaciones humanas. Sin embargo, no siempre es posible tener una vacuna. De hecho, para muchos microrganismos, como el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) o el Virus Respiratorio Sincicial (VRS), no se ha podido aún desarrollar vacunas efectivas.
La producción de una vacuna es compleja y al final del proceso esta debe cumplir dos requisitos fundamentales: que no produzca daño y que induzca protección a escala poblacional. Para esto primero se desarrolla un prototipo cuya eficacia y tolerancia se prueba en animales. Una vez encontrada la mejor formulación, se inician pruebas en humanos que contemplan tres fases (1):
Fase I: Es la primera introducción de una vacuna en etapa experimental en una población humana. Está orientada a probar la seguridad de la vacuna y se lleva a cabo con pocos individuos (del orden de 20 a 100).
El Ministerio de Salud y el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación deben explicar clara y objetivamente la estrategia de estos estudios al público antes de incluir a pacientes chilenos en un protocolo en fase III.
Fase II: En esta fase se eleva el número de voluntarios que participan (generalmente entre 200 y 500). Se sigue evaluando la aparición de efectos adversos y se define el tipo de respuesta inmune generada. Además, se adecúan dosis y se define un programa de vacunación.
Fase III: En los ensayos de esta fase participan varios centros (usualmente a nivel mundial, esto es, con diferentes tipos de población). Las metas de la fase III son dos. Por una parte evaluar la eficacia de la vacuna, es decir, el porcentaje de reducción de los casos nuevos -de la enfermedad o de la infección- en la población vacunada. Por otra, asegurar su seguridad en un grupo grande de personas, ya que efectos secundarios poco usuales podrían no ser evidentes en grupos más pequeños. Esta fase es larga (un año o más) puesto que debe contrastarse lo observado entre personas vacunadas y no vacunadas (población control) y tener un tiempo suficiente para que ambos grupos hayan tenido oportunidad de contacto con el agente infeccioso natural.
Como hemos visto aunque una vacuna contra COVID-19 permita abrigar esperanzas en términos de seguridad y del tipo e intensidad de la respuesta inmunitaria que se genere en las fases iniciales, no se puede saber si ayudará a prevenir la infección o incluso a reducir sus síntomas hasta que finalice una tercera fase tal y como la hemos descrito en el párrafo anterior.
Las fases clínicas de prueba para vacunas y medicamentos son desarrolladas actualmente por grandes corporaciones farmacéuticas que compiten entre sí y que son regulados por dos agencias la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Hace ya mucho tiempo se ha denunciado que la especulación de estas empresas encarece y disminuye el acceso a vacunas especialmente en las poblaciones pobres y en los países en vías de desarrollo (2). El caso del COVID-19 no es una excepción.
LA VACUNA PARA COVID19
En este momento hay diversos centros científicos y laboratorios en la carrera por desarrollar la vacuna contra COVID-19. Actualmente hay 36 vacunas registradas en ensayos clínicos en todo el mundo y otras 140 en etapas avanzadas. De estas siete llevan la delantera: las vacunas producidas por las empresas AstraZeneca (Reino Unido), Sinovac Biotech (China), Moderna (EEUU), Pfizer/BioNtech (EEUU/Alemania), Johnson & Johnson (EEUU/Israel), Sinopharm (China), y CanSino Biologics (China).
Existe una feroz competencia no sólo por la necesidad de contar pronto con vacunas eficaces, sino también por ser el primero que llegue a la meta, lo que sin duda traerá enorme prestigio y beneficios económicos a las corporaciones que lo logren. Esta lógica de competencia ha desplazado la lógica de coordinación y colaboración que hubiera permitido, probablemente, desarrollar una mejor vacuna. La vertiginosa carrera desatada ha dejado muchos cuestionamientos y puntos ciegos en el camino.
Desde el comienzo de la pandemia distintas voces del mundo de la ciencia se han levantado para pedir que los datos y la información estén disponibles para toda la comunidad de investigadores. El análisis independiente y crítico de estas investigaciones juega un papel fundamental, ya que la presión de la emergencia puede hacer que Estados, instituciones o individuos relajen los controles y precauciones establecidos para estudios de este tipo.
Por otro lado, no cabe duda de que esta vacuna puede llegar a ser un gran negocio. Varias organizaciones no gubernamentales han exigido a las grandes corporaciones farmacéuticas que se comprometan a vender cualquier posible vacuna a precio de costo, sin agregarle los costos de investigación o producción que han sido financiados con dinero público o filantrópico. A pesar de estos llamados, al menos tres de estas empresas Pfeizer, Moderna Inc y Merk, han declarado oficialmente que no las venderán a precio de costo (3).
Otro punto que ha preocupado a distintos sectores es asegurar un acceso oportuno de la vacuna a toda la población. No solo por equidad sino también porque es la manera más rápida de terminar con la pandemia. Para esto se requiere de acuerdos globales de producción y distribución, como lo han enfatizado organizaciones tan diferentes como Médicos sin Fronteras y el Consejo de Relaciones Exteriores. Estos advierten que, sin una coordinación global, el suministro de vacunas será limitado, por el aumento de los precios y por la especulación y escasez de los materiales necesarios para su producción, lo que afectará a los países ricos y que tendrá un impacto devastador en los pobres.
Los acuerdos que se lleven a cabo con las farmacéuticas involucradas, en sus facetas políticas, técnicas y económicas, deben ser conocidos con total transparencia por todos los ciudadanos y ciudadanas. Estos acuerdos no pueden ser un trato entre privados, es un deber del Estado hacerse responsable de los protocolos.
Se necesitan de forma urgente vacunas eficaces para controlar COVID-19, pero estas vacunas deben ser seguras, ya que la confianza y adherencia de la población a la vacunación depende de ello. Debido a la urgencia impuesta por la pandemia, las fases clínicas I y II se han desarrollado muy rápido, incluso para vacunas cuya formulación no ha sido hasta la fecha licenciada para su uso humano. Los ensayos clínicos en fase III no se aceleran porque se cuente con tecnología más avanzada, requieren de tiempos de seguimiento adecuados para ser analizados. Forzar los tiempos de desarrollo de esta fase o apurar la comercialización, sacrificando parcialmente la seguridad o simplificando la evaluación de la eficacia, puede llevar a un desastre que comprometa la confianza global en las vacunaciones (4).
En Chile, hasta la fecha existen al menos tres propuestas de ensayos clínicos en fase III. El primero una colaboración entre la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC), a través del Instituto Milenio de Inmunología e Inmunoterapia (IMII), con la empresa china Sinovac BioTech, para probar su vacuna producida a partir del virus SARS-CoV-2 inactivado (5). El segundo un convenio entre el Gobierno y un consorcio formado entre Merk y AstraZeneca que comercializa la vacuna AZD1222, un vector adenoviral no replicativo, creada en la Universidad de Oxford (6). Esta empresa acaba de firmar un acuerdo con Argentina para la fabricación entre 50 y 100 millones de dosis que se distribuirán en Latinoamérica (7). La tercera iniciativa menos conocida es comercializada por CanSino Biologics/Beijing, una vacuna en cuya formulación también se utiliza un vector adenoviral no replicativo (8).
Además, el Gobierno ha confirmado que se encuentra «en conversaciones» con la empresa Moderna. Por otra parte, se ha anunciado además, la creación del centro “Atacama Desert Vaccine Laboratory”, una iniciativa publico-privada que involucra a la Universidad de Antofagasta, la PUC y el IMII y que implica crear capacidades para el envasado, etiquetamiento y distribución de vacunas en el país (9). La Universidad de Chile también ha manifestado su intención de formar una alianza público-privada para generar un centro nacional de desarrollo y producción de vacunas.
Finalmente, el ministro Andrés Couve ha indicado que la elección de cuáles vacunas serían probadas en Chile está a cargo de un comité independiente integrado por María Teresa Valenzuela, Alexis Kalergis, Mario Rosemblat, Miguel O’Ryan, Mario Calvo, Carlos Pérez y David Farcas (10). La propuesta sería luego analizada por los Ministerios de Ciencia, Tecnología e Innovación, Salud y Relaciones Exteriores que decidirán cuál sería presentada al Presidente de la República (11).
Lo que aún no sabemos de estas iniciativas es cómo se coordinan, cuáles son sus alcances y qué intereses están detrás de ellas. Lo claro, es que lo que se propone realmente para nuestra población este año (los acuerdos que se negocian hoy), es nuestra participación en ensayos clínicos de Fase III que prueben si las propuestas presentadas más arriba son eficaces y seguras, a cambio de un número de dosis que se podrán comprar preferencialmente. Si bien los resultados a los que tenemos acceso son alentadores en algunas de ellas, hay que enfatizar que todavía es demasiado pronto para saber si esto es suficiente para garantizar que las vacunas son seguras y que brindan protección de largo plazo contra COVID-19.
CONCLUSIÓN
Por todo lo anterior, consideramos que la incorporación de nuestro país (de nuestra población) a la experimentación de la vacuna del COVID-19 debe seguir algunos lineamientos mínimos:
El Ministerio de Salud y el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación deben explicar clara y objetivamente la estrategia de estos estudios al público antes de incluir a pacientes chilenos en un protocolo en fase III. Asimismo, deben hacerse públicos los resultados de los ensayos preclínicos, en fase I y en Fase II y asegurar que los resultados del ensayo clínico en fase III estén a disposición de toda la comunidad de manera oportuna y clara, para su análisis crítico.
Junto a esto, se deben detallar los estándares que se aplicarán para determinar la eficacia, la seguridad, y la protección de los voluntarios que van a participar en estos estudios. El Estado debe asegurar respaldo legal a sus ciudadanos en caso de disputas por efectos adversos en los ensayos clínicos durante el tiempo que indica la actual legislación.
Los acuerdos que se lleven a cabo con las farmacéuticas involucradas, en sus facetas políticas, técnicas y económicas, deben ser conocidos con total transparencia por todos los ciudadanos y ciudadanas. Estos acuerdos no pueden ser un trato entre privados, es un deber del Estado hacerse responsable de los protocolos. Introducir pruebas de vacunas en medio de una pandemia exige evaluar y excluir la existencia de “conflictos de interés” de cualquier tipo, sean estos económicos, políticos o de prestigio. El único interés posible es la salud de toda la población.
El Estado debe asegurar el acceso equitativo y oportuno a toda la población a una probable vacuna. Es inaceptable cualquier discriminación en este terreno por razones económicas. El principio rector es que las vacunas son parte de los bienes comunes de la sociedad.
Como hemos explicado, la eficacia de las vacunas es una tarea de toda la comunidad y es el Estado quien es el responsable de dirigir las estrategias de desarrollo tecnológico, asegurar el acceso equitativo, impulsar la participación de la comunidad y garantizar las regulaciones éticas en la administración de las vacunas con resguardo a los derechos de la salud y dignidad de las personas.
El Instituto Bacteriológico (hoy Instituto de Salud Pública) fue un instituto de investigación y desarrollo biotecnológico estatal que producía medicamentos, sueros y vacunas para nuestro país y otros países latinoamericanos. A partir de 1980, con la imposición de un modelo privatizador y mercantil, se desmantela su capacidad para desarrollar biotecnología y se debilita su capacidad para realizar investigación. Hoy esta institución cumple principalmente funciones regulatorias (12).
La experiencia con el COVID-19 y el desarrollo y aplicación de vacunas nos han venido a mostrar, por un lado, cómo los bienes comunes no pueden quedar al arbitrio del mercado y sus presiones, ni en manos privadas y sus intereses, y por otro las enormes debilidades y la gran dependencia externa que como país tenemos para la producción de conocimiento y la generación de tecnologías. Por todo ello, es imprescindible repensar la manera en que convivimos y el modo de producción y de apropiación del conocimiento en nuestra sociedad.
(4) David M. Cutler, PhD; Sayeh Nikpay, PhD; Robert S. Huckman, PhD JAMA. 2020;323(20):2003-2004. doi:10.1001/jama.2020.7242.
(5) Q Gao et al. Development of an inactivated vaccine candidate for SARS-CoV-2. Science.2020: Vol. 369, Issue 6499, pp. 77-81. DOI: 10.1126/science.abc1932.
(6) Graham S et al. Evaluation of the immunogenicity of prime-boost vaccination with the replication-deficient viral vectored COVID-19 vaccine candidate ChAdOx1nCoV-19. https://doi.org/10.1101/2020.06.20.159715.
(8) Zhu F et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial. Lancet 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31208-3
(12) Mirtha Parada y Cecilia Ibarra. Fabricación de vacunas en chile una historia de producción local poco (re)conocida. Rev. Inst. Salud Pública Chile. 20, 4(1):34-38. 2020. DOI: doi.org/10.34052/rispch.v4i1.97
Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.
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La Thalidomide, cuyo compuesto químico principal derivada de N-phthalovlglutamide o amida de ácido italiglutámico, que fue sacado al mercado por la industria farmacéutica alemana Chemie Grünenthal GmB, en la entonces República Federal Alemana, sustancia desarrollada durante un programa de drogas antihistamínicas para el tratamiento de las alergias, pero al encontrarse que no era muy efectiva en este campo, se determinó que tenía un efecto hipnótico y sedante. Esto según lo informa oficialmente la compañía, que hasta antes de la segunda guerra mundial era una pequeña industria familiar de Stolberg-Les-Aquisgrán que empezó fabricando antibióticos para otras compañías.
La Talidomida, fue sacada al mercado por Chemie Grünenthal GmB bajo el nombre de Contergan y se recetaba para las mujeres como antiemético para luchar contra la “enfermedad de la mañana†o “para las náuseas matutinas†que presentaban en sus primeros meses de embarazo, fue considerada como “La píldora milagrosa†y en efecto, eso era lo que parecía: procuraba un sueño reparador, no era adictiva y, aún en dosis excesivas, no mataba como sí lo hacían los barbitúricos. Presentaba tan pocos riesgos que en algunas partes se vendía sin receta médica. En 1961, “La píldora durmiente del siglo†había vendido ya 1,5 millones de marcos de la época; los alemanes consumían un promedio de 15 millones de píldoras al año. En un artículo titulado en inglés “March 3, 1999: Pharmacological Hadesâ€, (3 de Marzo de 1999: Infierno Farmacológico) uno de los científicos de Chemie-Grünenthal que protagonizaron el lanzamiento “oficial†de esta droga al mercado, no ocultaba su desazón cuando escribe: Contergan contenía más ventajas que otras píldoras para dormir de entonces (…)La no-toxicidad fue probada en un hombre de 21 años que ingirió 144 píldoras de Contergan Forte, 15 gramos completos de talidomida y sobrevivió sin presentar efectos secundarios visiblesâ€.
Era tal la confianza de los fabricantes en la inocuidad de la píldora, que el medicamento se vendía con el rótulo: “Especialmente conveniente para el embarazoâ€, pero la verdad era muy distinta a la que presentaban los fabricantes, pues luego se descubriría que el Contergan, que fue distribuido en más de 50 países con al menos 80 nombres distintos, y que luego se descubriría los verdaderos efectos que causaba la droga, que en verdad causaba daños graves e irreparables en los recién nacidos, se dice que esta droga dañó a una generación entera.
Algunos de los otros nombres de Contergan que se vendió en otros países incluyendo Chile: Algosediv, Asmadion, Asmaval, Bonbrrin, Calmorex, Coronarobetin, Distaval, Ectirulan, Enterosediv, Gastrime, Grippex, Imidan, Imidene, Imidene Ipnotico, Isomin, Kevadon, Lulamin, Neo Nibrol, Neosydyn, Neurosedyn, Nevrodyn, Noctosediv, Noxodyn, Peracon Expectorans, Poly-Giron, Poligripan, Prendi-Sediv, Psycholiquid, Psychotablets, Quetimid, Quietoplex, Sanodormin, Sedalis, Sedimida, Sedin, Sediserpil, Sedoval K 17, Slip, Softenil, Softenon, Talarfan, Talimol, Tensival, Thalinette, Theophilcholine, Ulcerfen, Valgis y Valgraine.
Según el Instituto de Genética Humana de Münster (Alemania 1981) emite un listado de países en donde se comercializó la droga y el número de casos “oficialmente reconocidos†de bebés nacidos con malformaciones, en ella se puede apreciar que sólo dan cuenta de 18 países en donde estuvo presente la droga: Irlanda con 32 casos, Bélgica con 28 casos, Brasil con 23 casos, Holanda con 14 casos, Finlandia con 10 casos, Suiza con 10 casos, Portugal con 8 casos, Siria con 5 casos, Austria con 4 casos, España con 4 casos, México con 2 casos, Perú con 2 casos, Ghana con 1 caso, Sudán con 1 caso, Chipre con 1 caso, Pakistán con 1 caso, Nicaragua con 1 caso, Mozambique con 1 caso. Lo que deja una verdadera sombra de duda ante “lo oficialâ€, pues no se nombra a Alemania, Reino Unido, Francia, Japón, Suecia, Venezuela, Noruega, Canadá, Colombia, Argentina, Ecuador, Costa Rica, Dinamarca y Chile. En este último país se ha logrado establecer que efectivamente la Talidomida fue fabricada, vendida y distribuida bajo los nombres de Softenon Supositorios, Softenon Tabletas, Softenon Jarabe, Thalidomida Tabletas, Betasedán Tabletas y se autoriza a los Laboratorios Recalcine (bajo licencia alemana), Instituto Bioquímico Beta y Farmoquímica del Pacífico S.A., cuestión que será probada más adelante.
La Talidomida dejó una cifra no oficial de más de 20.000 bebés nacidos en el mundo con malformaciones y se calcula que otros 100.000 nunca llegaron a nacer o dejados abandonados a su suerte en los hospitales o derechamente asesinados luego del parto.
La tragedia de la Talidomida, marca un antes y un después en los futuros estándares de investigación y procedimientos que adoptaron los países antes de aprobar la salida al mercado de los medicamentos.
