Alerta por el cierre del programa Más Adultos Mayores Autovalentes

El autor de esta columna levanta una alarta ante el eventual cierre del Programa Más Adultos Mayores Autovalentes, y la razón es la racionalización de los recursos del Estado. Sostiene que «si se cierra el MASAMAV, lo cual es grave, es otra señal clara de que el Estado de Chile está funcionando con criterios alejados al aseguramiento de derechos sociales. Significa que el actual gobierno termina su gestión dando señales aún más claras de que perdió la brújula y olvidó sus compromisos adquiridos al momento de ser electo».

La Atención Primaria de Salud se ha visto sorprendida por la noticia, aún no oficializada, que a uno de los Programas de Reforzamiento (PRAPS) más emblemáticos y bien evaluados por la gente, “Mas Adultos Mayores Autovalentes – MASAMAV”, se le ha quitado el presupuesto de continuidad para 2026, dicho en otras palabras, será cerrado.

De hecho, el presidente de la sociedad de Geriatría señaló en la semana que “resulta incoherente anunciar el término de una estrategia pública cuyos objetivos propenden a promover la autonomía, prevenir la dependencia y mantener la funcionalidad de miles de personas mayores a lo largo del país».

La medida del gobierno estaría fundamentada en el “Informe de la Comisión Asesora para Reformas Estructurales al Gasto Público de la Dirección de Presupuestos (Dipres), entregado al Ministerio de Hacienda y que en su propuesta 25 plantea la “Racionalización de la oferta programática a través de discontinuar o fusionar programas públicos de baja escala”. Se plantea avanzar en la racionalización de la oferta programática a través de la recomendación de no continuar operando, de la forma que lo realizan actualmente, programas con presupuestos muy bajos y escasa cobertura, o con altos costos administrativos relativos. La medida busca reducir la fragmentación y concentrar esfuerzos en intervenciones con mayor alcance y eficiencia. En total se propone que dejen de operar bajo sus esquemas actuales 76 programas públicos con un potencial de menor gasto de MM$ 26.545. El MASAMAV sería uno de estos.

Pero. ¿por qué estaría ocurriendo esto?

El programa MASAMAV se encuentra adscrito al Ministerio de Salud (MINSAL), siendo la Subsecretaría de Redes Asistenciales responsable de su diseño y ejecución. Se ejecuta desde 2015 mediante convenios suscritos entre los 29 Servicios de Salud y los municipios que cumplen con los criterios de asignación (PRAPS). 

Su propósito es mantener o mejorar la condición funcional de la población de 60 años o más, autovalente y en riesgo de dependencia, beneficiaria de los establecimientos de atención primaria de salud del sector público de salud. Consiste en una intervención grupal en personas mayores durante 3 meses, realizada por una dupla profesional kinesiólogo/a y terapeuta ocupacional. Está dividida en 24 sesiones/talleres mixtos con una duración entre 45 y 60 minutos cada una, que abordan tres áreas temáticas:  a) Estimulación de Autocuidado o Estilos de Vida Saludable, b) estimulación de funciones motoras y prevención de caídas y, c) estimulación de funciones cognitivas. Además, realiza una intervención en la red local para fomento del envejecimiento activo y positivo, donde las organizaciones sociales y los servicios locales juegan un papel crucial. 

El informe final de una evaluación del desempeño del programa realizada por la Dipres en 2020, en la que me tocó participar como parte del panel evaluador externo, señala lo siguiente: “De ahí que el Estado debe asumir las iniciativas para responder a las necesidades cada vez más altas y exigentes para quienes envejecen, requiriendo por lo tanto una diversificación de esfuerzos para satisfacerlas. Lo señalado se vincula con el concepto de bienes meritorios, es decir, de aquellos bienes y servicios que la sociedad considera que deben consumir todos sus miembros y que no son capaces de proveerse por sí mismos. Estos bienes y servicios que el Programa apoya y otorga pueden entenderse como derechos económicos y sociales que la sociedad acepta y demanda. Esta preocupación es coherente con el derecho constitucional de acceso a la salud y con los derechos e iniciativas que buscan ampliar e integrar a las personas mayores promovidos por los convenios internacionales suscritos por el país”. Me pregunto ¿qué ha cambiado de esta premisa que ha hecho evidente que el programa no debe continuar? 

El informe agrega que “se ha observado que en lo preventivo (evitar la enfermedad en los beneficiarios que tienen riesgo directo) la intervención está muy clara, en que se intenta evitar el deterioro funcional, cognitivo y motor. Se apunta a mantener o mejorar la condición funcional en la vida diaria, más que solo remitirse a los tratamientos de las enfermedades crónicas y eventualmente disminuir el consumo de fármacos innecesarios…”, y destaca que “los mayores logros del programa en el período 2017 a 2019 son que, más del 75% de las personas mayores que terminan los talleres, mantienen o mejoran su funcionalidad (…) Esto, en la literatura internacional, es indicativo de una intervención de éxito para el tipo de población atendida (…) A esto debe agregarse que, en el mismo período, alrededor de 90% de los que ingresan a la intervención socio sanitaria del componente 1 la finalizan, lo que marca una alta adherencia al programa, la persistencia de las personas para finalizar el proceso, superando incluso las dificultades de traslado que puedan tener”. ¿Será acaso que dichos logros se deterioraron significativamente? Como se verá más adelante, no parece ser el caso.

El mismo informe advertía una importante debilidad “la Cobertura efectiva anual del Programa (entre 7,3 y 6,2% de beneficiados respecto de población objetivo) es muy baja”. Esto se produce porque el programa funciona de acuerdo a disponibilidad presupuestaria y no de acuerdo a la necesidad real. Es decir, que dependiendo del dinero que se transfiera, se definen los CESFAM cubiertos y el número de personas mayores (cupos) beneficiadas por el programa.

Se señalaba además que “la organización y gestión del Programa aparece en general como adecuada para el cumplimiento del propósito de éste, ya que se desarrollan actividades de ambos componentes de acuerdo a orientaciones técnicas (…) Se aprecia como insuficiente la dotación de personal para estas coordinaciones así, por ejemplo, se cuenta con un solo profesional para realizar la gestión global nacional del Programa”. 

Dentro de las principales recomendaciones que realizó el panel evaluador en 2020 estaban:

1. Realizar una definición explícita de los criterios que utiliza el programa para definir cuáles y cuántas comunas serán beneficiadas, tales como: vulnerabilidad socioeconómica, familiar, biológica, ruralidad, etc. Asimismo, definir metas de cobertura a alcanzar por Servicio de Salud y comunas, según criterio experto.
2. Estudiar la viabilidad y factibilidad de escalamiento del programa en términos de su cobertura, considerando etapas, plazos, presupuestos involucrados, arreglos organizacionales y de recursos humanos y, todas aquellas variables políticas, sociales y económicas relevantes para su implementación. Esto en concordancia con la tendencia de que los programas de salud pública y/o de Atención Primaria adopten una mirada universal, tal como ocurre en la actualidad con el Examen de Medicina Preventivo del Adulto Mayor (EMPAM), vacunación anti-influenza, etc.
3. Realizar un rediseño del Programa con enfoque de equidad y género en salud utilizando la metodología de “Innov8” para el logro progresivo de la cobertura efectiva, la equidad de género y el derecho a la salud”.
   

Todo está recomendado para que el programa se robusteciera, fuera abandonando la focalización y apuntando hacia la universalización. Entonces ¿qué ocurrió?

En la réplica institucional que el Minsal hizo respecto de lo evaluado, se señala que “… es desde el Minsal, considerando los criterios de asignación y la disponibilidad presupuestaria, que se designan los centros de salud y comunas en que se implementa el programa. Estos criterios corresponden a magnitud de población inscrita en centros de salud, magnitud y representatividad de la población de personas mayores, criterios de ruralidad y de capacidad de gestión entre otros, los que se aplican según disponibilidad presupuestaria para seleccionar los nuevos lugares donde se implementará el programa”, dejando en claro que el motor que da vida al programa es la disponibilidad presupuestaria, la cual depende de Hacienda (Dipres). 

De hecho, esta idea se refuerza al plantear que “durante el desarrollo del programa se ha observado como necesario disminuir las brechas de acceso y cobertura procediendo sistemáticamente, desde el año de inicio el programa el 2015 hasta el 2019, a solicitar el aumento presupuestario para lograr la expansión hacia otros territorios, solicitudes que en algunos años (2015, 2016, 2017 y 2019) han sido acogidas en forma parcial y en otros (2018) no han sido acogidas, limitando las proyecciones de crecimiento territorial y de disminución de brechas”.

Vale decir, que el desarrollo del programa depende de las expansiones presupuestarias, con o sin evaluaciones positivas. ¿Qué cambió desde el 2020 hasta la fecha?

En el informe de cumplimiento de compromisos adquiridos por el programa con la Dipres, al 31 de diciembre de 2024, se señala una calificación de “parcialmente cumplido”. Se observa que los compromisos pendientes del programa son: medir indicadores de desempeño desagregados por comuna, tramos de edad, sexo, tipo de egreso, entre otros, evaluación de la percepción de beneficiarios respecto de su aprendizaje y adquisición de nuevas herramientas para su autocuidado y estimulación funcional y que los convenios entre los servicios de salud y organismos ejecutores consideren itemización del gasto (movilización, capacitación, recursos humanos). No hay compromisos respecto de la eficacia o la cobertura que no se consideren incumplidos. Entonces el programa se cierra dado que se han mantenido solo problemas de gestión ¿es eso?

En el caso de que se trate de que el programa ha sido mal evaluado porque la gestión de él ha sido inadecuada y no ha solucionado problemas detectados hace 5 años ¿es razón suficiente para cerrarlo? Desde mi punto de vista, la política de castigar a la población y no a los malos gestores (en Hacienda, Salud, Municipios), disminuyendo presupuestos y/o discontinuándolos, es una práctica poco ética, que olvida cuál es el propósito para el que fue formulado el programa, poniendo en peligro la salud de las personas.

Sin embargo, puede que el programa sea considerado prescindible por las bajas coberturas alcanzadas, vale decir, el poco impacto que alcanza, aun siendo que los resultados (mantención de la autovalencia y la adherencia al programa) sean muy buenos. En mi opinión, es muy difícil, por no decir imposible, que un programa que funciona con cupos de acuerdo a la disponibilidad financiera pueda pretender impactos poblacionales. Esos impactos se lograrán si y solo si las coberturas son mayores (que no es el caso) y los resultados son positivos (que es el caso).

Cabe señalar que dentro del Estado subsidiario en el que estamos viviendo las políticas públicas y sociales focalizadas, como este programa, son mayoritarias y se ejecutan bajo la premisa de que se otorgan recursos para ciertos grupos poblacionales de acuerdo a la disponibilidad de los recursos. No se trata de poblaciones priorizadas de acuerdo a criterios técnicos como ocurre con las vacunaciones o con las fiscalizaciones de mataderos (por nombrar algún ejemplo), ya que priorizar implica postergar para otro momento (definir quién va primero), pero no excluir como si ocurre con la focalización.

El MASAMAV está en la esencia de la APS porque realiza trabajo interprofesional, en el territorio, con la comunidad, encarna la fortaleza central de la estrategia de Atención Primaria de Salud: participación social, tecnologías apropiadas, promoción de la salud, y un largo etc.

Se debe realizar una gran abogacía y movilización para que esta medida sea revertida en el Parlamento y se mantenga el presupuesto del programa MASAMAV. En el siguiente link encontrarán una de las iniciativas que ya se están realizando “Rechazo a la recomendación de eliminación de su presupuesto”.

Si se cierra el MASAMAV, lo cual es grave, es otra señal clara de que el Estado de Chile está funcionando con criterios alejados al aseguramiento de derechos sociales. Significa que el actual gobierno termina su gestión dando señales aún más claras de que perdió la brújula y olvidó sus compromisos adquiridos al momento de ser electo.