La siguiente columna es una respuesta al artículo de opinión publicado por CIPER en marzo pasado (“Consumo de marihuana y daño cerebral en escolares chilenos”), que mostró los resultados de una investigación sobre daño cerebral provocado por consumo de marihuana y que se basó en el análisis de neuroimágenes. El autor de esta respuesta señala que en la propia comunidad científica hay reticencia a darle valor diagnóstico a este tipo de imágenes (NeuroSpect), las que, a su juicio, se utilizan para volver convincentes “discursos patologizadores”. Todo esto, en medio del debate legislativo para legalizar el cultivo de marihuana con fines medicinales.
En momentos en que se discute en el Senado un proyecto de ley que apunta a permitir el cultivo de marihuana con fines medicinales, la doctora en psicología Anneliese Dörr publicó en CIPER una columna de opinión (vea ese texto) en el que asegura haber demostrado que la marihuana causa un severo daño cerebral en adolescentes, presentando como respaldo neuroimágenes producidas a través de tomografías computarizadas por emisión de fotón único (SPECT) (1). Las representaciones utilizadas acusan envejecimiento cerebral y disminución de las capacidades cognitivas en jóvenes usuarios de cannabis. Pese a que las imágenes se presentan como una incontestable evidencia científica, se omite que el uso de SPECT para realizar diagnósticos de ese tipo es objeto de profunda controversia en la comunidad científica.
Un primer punto a destacar es que la discusión sobre el uso medicinal de cannabis no tiene nada que ver con los efectos que podría tener su consumo por adolescentes, uso que no es recomendado en lo absoluto. Por el contrario, el tema de discusión central es el acceso a poder cultivar una especie vegetal por parte de quienes la requieren para fines terapéuticos, que es el objetivo de la ley que se tramita en el Senado. Traer así al debate un estudio que asegura daños cerebrales en adolescentes desenfoca el sentido de la discusión. Los términos en que ésta es planteada restringen el tema a un problema epidemiológico, centrando el debate en un universo referencial próximo a la enfermedad, desconociendo así que el uso de sustancias declaradas ilícitas se trata de un fenómeno complejo y multicausal que implica diversos abordajes para su compresión cabal.
Se sustenta dicha afirmación en un estudio realizado en 2013 por Ismael Mena y Anneliese Dörr, junto a otras autoras, en el que aseguran haber encontrado daño neurológico en jóvenes usuarios de cannabis (2). Un primer problema de dicha investigación es que establecen una relación inmediata entre el cannabis y el daño cerebral, sin especificar la sustancia utilizada por los estudiantes. En un contexto de prohibición de dicha especie vegetal, donde el mercado negro domina los términos de intercambio, cualquier investigador honesto está obligado a establecer con precisión qué es lo que consumen las personas antes de realizar cualquier análisis. La investigación no se preocupa por determinar en absoluto qué sustancia específica consumían, si es que estaba adulterada o con qué otros componentes era acompañada. Se establece que los jóvenes consumen cannabis y que el daño provocado es ineludiblemente producto de esa variable, sólo a partir de que los mismos adolescentes declaran haber consumido marihuana en al menos cuatro ocasiones al mes y tener un uso habitual mínimo de 18 meses.
También se debe señalar la mirada clasista de los investigadores en la selección de la muestra de estudio. Los 40 jóvenes seleccionados, rotulados como “sujetos consumidores exclusivamente de marihuana”, provienen del “nivel socioeconómico medio bajo” y son estudiantes de colegios de “comunas periféricas de Santiago”. Dicho sesgo muestral reproduce el enfoque clasista que ha primado en la política de drogas en Chile, objetivándose el consumo problemático en los sectores sociales definidos como ‘vulnerables’.
EL ENCANTO DE LAS IMÁGENES CEREBRALES
Utilizar como recurso las imágenes que supuestamente describen las áreas afectadas en los cerebros de adolescentes que dicen usar marihuana, tiene por efecto reforzar los enunciados expresados en el artículo científico. La visualización de procesos cerebrales resulta ser así una estrategia discursiva. Deena Weisberg y otros investigadores sostienen que en la presentación de neuroimágenes se combina la autoridad epistémica y el atractivo sensorial de las imágenes en general con el particular poder de lo neurológico. De esta forma, la “información neurocientífica irrelevante para un argumento o explicación la hace más persuasiva de lo que sería sin ella” (3).
David P. McCabe y Alan D. Castel en un artículo sobre el efecto de las imágenes del cerebro en los juicios de razonamiento científico, concluyen que resulta más probable que las personas estén de acuerdo con las afirmaciones científicas –y crean que un razonamiento es correcto– cuando están respaldadas por una imagen del cerebro que cuando lo están por otro tipo de imagen (4). Matthew B. Crawford, del Institute for Advanced Studies in Culture de la Universidad de Virginia, destaca la fuerza persuasiva del escáner cerebral, señalando que es un recurso que al ser usado cuando se presentan argumentos científicos resulta ser un “solvente de acción rápida de las facultades críticas” (5).
Las críticas a las neuroimágenes producidas por SPECT provienen sobre todo del propio campo de la neurología. La investigadora en neurociencias Martha J. Farah y el psiquiatra Seth J. Gillihan, de la University of Pennsylvania, sostienen que la falta de validación empírica ha llevado a una condena generalizada de SPECT de diagnóstico por prematura y no probada, no desempeñando un papel aceptado en el diagnóstico psiquiátrico más allá de descartar factores médicos como tumores o lesiones cerebrales traumáticas (6).
La tomografía SPECT utiliza un isótopo radioactivo que es inyectado en el torrente sanguíneo para poder medir la irrigación en el corazón o el cerebro. Se infiere que la mayor oxigenación de una región cerebral implica mayor actividad, por lo que la tomografía, al poder captar el elemento radioactivo, es capaz de medir las variaciones en el flujo sanguíneo en el órgano. La información producida es procesada a través de un software que acaba construyendo una imagen tridimensional de baja resolución que dice representar la actividad cerebral. Adina Roskies destaca que podría haber otras representaciones de los flujos sanguíneos del cerebro, ya sean gráficos o cuadros, pero el software fue diseñado para producir una imagen de una figura similar al cerebro y los diferentes flujos detectados por éste son representados en la imagen final con diversos colores. Las exploraciones cerebrales funcionan así como retratos individuales o representaciones de actividades mentales (7).
Neuroimágenes presentadas el estudio de Dörr y Mena.
También hay que distinguir entre las imágenes morfológicas y las imágenes funcionales. Michael Hagner comenta que las imágenes morfológicas del cerebro siempre tuvieron un correlato natural, a diferencia de las imágenes funcionales fabricadas por NeuroSPECT, las que persiguen representar una función (8). Con este tipo de imágenes no asistimos a una representación orgánica directa, sino que además de ser mediadas por la tecnología, persiguen explicar funciones y determinadas estructuras del cuerpo. Es decir, la imagen presentada no es una fotografía instantánea de los flujos de sangre cerebral al interior de nuestros cerebros, sino que una representación construida.
Se estima que un cerebro normal tiene unos 80 mil millones de neuronas, realizando cada una de ellas conexiones sinápticas con otras miles de neuronas. Ante tamaño flujo de sinapsis, la SPECT, que es capaz de medir el incremento de flujos sanguíneos produciendo imágenes de determinadas regiones, tiene una precisión temporal y espacial bastante limitada.
El SPECT es utilizado actualmente para detectar accidentes cerebrovasculares, tumores y una forma rara de enfermedad de Alzheimer, conocida como demencia temporal frontal. Es decir, estamos hablando de dolencias con un correlato físico. Sin embargo para la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular y para gran parte de los psiquiatras y neurólogos es una herramienta de diagnóstico limitada cuando se trata de patologías psiquiátricas. No se ha demostrado que, en ese campo, sea precisa y confiable. John Seibyl, de la Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, asegura que la comunidad científica ha establecido que SPECT no tiene ningún valor para diagnosticar trastornos psicológicos (9).
Una revisión de 2012 realizada por la Asociación Psiquiátrica Americana determinó que los estudios de neuroimagen “aún no han tenido un impacto significativo en el diagnóstico o el tratamiento de pacientes individuales”. La revisión también establece que los estudios de neuroimagen «no brindan suficiente especificidad y sensibilidad para clasificar con precisión los casos individuales con respecto a la presencia de una enfermedad psiquiátrica” (10). En particular, respecto del uso de SPECT para realizar diagnósticos clínicos en niños, la Asociación Psiquiátrica Americana concluyó que «la evidencia disponible no respalda el uso de imágenes cerebrales para el diagnóstico clínico o el tratamiento de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes” (11). La evidencia es reacia con SPECT y pinta un cuadro conflictivo entre académicos y proveedores de servicios médicos. Un estudio de 2013 concluía que los investigadores académicos se mostraban escépticos acerca de la aplicación clínica de la neuroimagen en el contexto de la salud mental (12).
"El estudio (de Dörr) más que evidenciar una alteración cerebral verificable (...), persigue producir efectos políticos en medio de la discusión sobre la despenalización para uso medicinal. Su objetivo fue producir un hecho que clausurara la discusión en base al poder epistémico y cultural de las neuroimágenes".
Farah y Gillihan destacan que la mayor parte de las investigaciones de neuroimagen en psiquiatría que comparan personas sanas con enfermas utilizando neuroimagen funcional, tienen importantes limitaciones respecto de inferencias relacionadas a procesamientos cognitivos o emocionales, como el que Mena y Dörr atribuyen al cannabis. Al comparar hallazgos estructurales y funcionales de sujetos individuales se observa un alto grado de variabilidad, lo que quita a dichas imágenes sensibilidad.
En trabajos anteriores Dörr se esforzó en comprobar supuestos daños cognitivos producidos por el consumo de cannabis, medidos a través de test psicométricos. La utilización de NeuroSPECT tiene por función utilizar esta tecnología, y por sobre todo sus efectos simbólicos, para dar fundamentos a su posición contraria a la despenalización del cannabis, mostrando así el supuesto correlato neuronal de las conductas que la psicóloga quiere atribuir al cannabis. Sin embargo, las anormalidades en el cerebro que dicen demostrar Mena y Dörr, están más en contacto con un atávico prejuicio respecto de la conducta de los usuarios de cannabis que con un correlato efectivamente probado por una técnica de diagnóstico aceptada.
El estudio más que evidenciar una alteración cerebral verificable respecto del uso del cannabis, persigue producir efectos políticos en medio de la discusión sobre la despenalización de dicha especie para uso medicinal. Su objetivo fue producir un hecho que clausurara la discusión en base al poder epistémico y cultural de las neuroimágenes, dando así sustento a una cerrada posición de una parte del estamento médico en rechazo al cannabis. La agenda que está detrás de esta preocupación por copar la discusión en la opinión pública respecto de las percepciones sobre el cannabis, instalando estos estudios como si fueran verdad comprobada y recurriendo a imágenes de dudosa veracidad científica, persigue mantener el fracasado prohibicionismo y el campo abierto para una intervención sanitaria que no ha sido capaz de superar su mirada patologizadora sobre el uso del cannabis.
CITAS
Se ha privilegiado el link de artículos científicos a la versión publicada en la base de datos ncbi, principalmente por su accesibilidad.
(3) Weisberg, Deena; Keil, Frank C.; Goodstein, Joshua; Rawson, Elizabeth; Gray, Jeremy: The seductive allure of neurosciences explanations. Journal of Cognitive Neuroscience, 2008, Vol. 20. P. 470- 477. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2778755/
(4) McCabe, David P.; Castel, Alan: Seeing is believing: the effect of brain images on judgments of scientific reasoning. Cognitionm 2008, Vol. 107(1). P. 343-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17803985
(6) Farah, M.J.; Gillihan, S.J.: The puzzle of neuroimaging and psychiatric diagnosis: Technology and nosology in an evolving discipline. AJOB Neuroscience, 2012. Vol. 3 (4). P. 31–41. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3597411/
(7) Roskies, Adina L.: Neuroimaging and inferential distance. Neuroethics, 2008. Vol. 1 (1) P. 19-30. P. 19-30.
(8) Hagner, Michael: Cómo funciona la mente: la representación visual de los procesos cerebrales. ARBOR Ciencia, Pensamiento y Cultura, 2010, mayo-junio, Vol. 743. P. 435-447.
(11) Flaherty LT, Arroyo W, Chatoor I, Edwards RD, Ferguson YB, Kaplan S, et al. Brain imaging and child and adolescent psychiatry with special emphasis on SPECT. American Psychiatric Association, Council on Children, Adolescents and Their Families, 2005.
(12) James Anderson, Ania Mizgalewicz, Judy Illes: Triangulating perspectives on functional neuroimaging for disorders of mental health. . BMC Psychiatry, 2013. Vol. 13. P. 208. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3751061/
Carla como indicas el que el Periodista que escribió y tu no son científicos para poder tener una hipótesis de algo. Trabaje en ciencia y te diré que también que hablare empíricamente soy consumidor habitual y todavía no destruyo mi familia a mis 32 años, pude terminar mi carrera en los años que corresponde y llevo ejerciendo mas de 8 años sin problemas, todavía no tengo ningún efecto de esos que describen , si seguimos hablando de forma empírica donde quedan esas familias con hijos que tienen Epilepsia y que ningún medicamento a ayudado a tener una mejor calidad de vida y incluso no disminuyen la cantidad de ataques si no es manteniendo a las personas practicamente como vegetales ? donde quedan esas pruebas empiricas de niños que si les funciona y no vuelven a tener una crisis ??? respondeme eso , si esa familia realmente esta destruida por la marihuana como indicas ???, donde quedamos todos los profecionales de distinto rubro que el dia a dia trabajamos sin ningun problema y seguimos con nuestra vida y familia de lo mas normal, primero que todo si vas indicar algo empírico la adicción hace años no era por marihuana era por la prensada que lo que menos tenia era marihuana era mas neopren y cosas que les metian para poder adictos por ende eso no es marihuana, primero que todo te recomiendo que te bases en echos reales no de una o 10 personas en tu barrio , es bueno ampliar la vista a mas y ver mas echos no porque juanito se fumo unos pitos o prensados y termino en la pasta es culpa de la marihuana porque uno realmente no sabe que pasa en esa mente, posiblemente es de personalidad adictiva y viene de una familia disfuncional y puede que aya empezó con el alcohol o el cigarro que esos si son la puerta de entrada a las drogas. Debemos ocupar mas nuestro cerebro y analizar mas. Consejo dejar de ser cuadrado la vida no es blanco y negro
saludos
Carla | 07.05.2019
Este caballero que escribió la columna es un periodista, no creo que tenga la rigurosidad científica para responder con este artículo el cuestionamiento del uso de la marihuana. Cómo yo tampoco soy científica hablo empíricamente y creo que todos los efectos descritos anteriormente son reales porqué la adicción a la marihuana causa efectos devastantes en las familias
Rolando | 05.05.2019
La columna es mala... la gente que hace ciencia necesariamente tiene que dudar, tiene que generar estudios con diferentes metodologías que permitan apoyar o rechazar las hipótesis planteadas, con el fin de construir una tesis de que algo es o no conveniente, que es lo que la sociedad reconoce como evidencia científica. En la misma linea, no existe espacio para la ciencia "militante" o "despatologizadora", porque la disciplina debe trabajar solo con los hechos. Distinto es el debate filosófico, legal y social respecto a si una sustancia es aceptable o no, adonde si podrían tener cabida los deseos de reforma para construir un país liberal y menos restrictivo. En este debate, la evidencia científica no es mas que una herramienta de consulta respecto a si la sustancia en cuestión es o no dañina. Por esto, los estudios no "cierran el debate". El ultimo párrafo donde se atribuye a Annelise Dorr el publicar el estudio justo ahora para influir al congreso para que no despenalice la marihuana es absolutamente errado, porque confunde consignas y visiones de mundo con hechos. Es muy similar a la discusión que se dio en EEUU cuando los portales de "fake news" influyeron a los votantes de los estados pequeños para deslegitimar a la clase política norteamericana y apoyar a Donald Trump.
Guillermo | 02.05.2019
Bueno, creo que Felipe señala varios puntos razonables. No obstante, al parecer SPECT se orienta más a temas estructurales y no cognitvos, por lo que tal vez no sea una herramienta idónea para contrastar la hipótesis inicial. Pero en eso estoy elucubrando, no tengo a mano antecedentes concretos.
Sí me llama la atención que se mencione que la autora tiene historial de trabajos donde intenta mostrar los efectos nocivos del cañamo. Me recuerda a muchos investigadores que he conocido que van rotando metodologías hasta encontrar aquella que da el resultado que quieren obtener. Precisamente esa fue una de las principales razones que me hizo salir del mundo académico.
Pero fuera de eso, el estudio me parece un volador de luces pues aleja la discusión del deseo de que como adulto responsable pueda cultivar cañamo sin sentir que eventualmente llegue a ser tratado como un delincuente. No se trata de libertinaje, sino de que se regule de manera tan estricta como sea requerido. Si es nocivo o beneficioso no se correlaciona con las libertades individuales, siempre reguladas de manera tal que no resulten molestas o negativas para el resto de la sociedad. Rs mi humilde opinión.
Alejandra | 01.05.2019
Felipe M. o no se leyó el texto, o no lo entendió. Agradezco la publicación de esta columna, las citas permiten hacerse una opinión informada y bien respaldada, a diferencia de el estudio anterior al que este texto responde. En décadas de prohibición del Cannabis no ha sido posible establecer de modo científicamente verificable la existencia de aquellos severos daños de los que tanto se habla. El anterior estudio juega con la percepción y está claramente basado en un estereotipo y prejuicio del consumidor y la sustancia en sí. Varios sesgos pueden ser detectados, varias desprolijidades. Obviamente tiene un halo a ciencia porque está en la línea de lo políticamente correcto y de un discurso que es el oficial y asentado, pero esto es solo por la prohibición vigente, que en su momento no estuvo de ninguna manera basada en evidencia científica sino que en intereses políticos y una política de drogas determinada desde USA, país mismo donde hoy se está optando por la despenalización y regulación. Incluso asumiendo que fuese verdad el supuesto daño, es muy discutible que la invisibilización y desregulación/prohibición del cannabis sea en ese caso la solución correcta, cuando en realidad justamente se hace necesario lo contrario. Me alegra que Ciper sea desprejuiciado al respecto y publique esta columna, que no permite la impunidad del punto de vista del estudio anterior publicado.
Felipe M. | 30.04.2019
Me parece que CIPER comete una irresponsabilidad al dar tribuna a una publicación como esta. Más allá de que CIPER es un medio periodístico y no científico, se debería tener tino antes de lanzar a la luz pública un texto que no cumple con estándares mínimos de rigurosidad intelectual. Vamos por partes.
1) El autor del texto incurre en un notorio error conceptual, al pretender desacreditar la evidencia presentada señalando que el "SPECT para realizar diagnósticos de ese tipo es objeto de profunda controversia en la comunidad científica". En primer lugar, el estudio realizado no pretende diagnosticar una enfermedad, sino presentar evidencia de alteraciones funcionales en el contexto de consumo habitual de marihuana. De hecho, los textos citados en ningún momento pretenden realizar un diagnóstico. Esto, que se desprende de la propia naturaleza experimental de los estudios, parece ser obviado y/o ignorado por el autor. Es sin embargo relevante, pues si bien el neurospect no está validad para realizar diagnósticos de patología mentales, es una herramienta perfectamente válida en el contexto de investigación clínica experimental. El mismo documento de la APA citado por el autor así lo señala (aunque es convenientemente omitido).
2) El autor señala que los términos en que actualmente está planteada la discusión "restringen el tema a un problema epidemiológico". Probablemente precisamente por su poca familiaridad con los métodos epidemiólogicos, se confunde el autor al señalar que "cualquier investigador honesto está obligado a establecer con precisión qué es lo que consumen las personas antes de realizar cualquier análisis." Esto no resiste análisis alguno. Siguiendo esta lógica, la determinación de los efectos nocivos del consumo de cocaína (cosa más que probada, por cierto), requeriría la determinación del grado de pureza de la droga consumida, cosa factualmente imposible, dado que hablamos de una sustancia ilegal. Más aún, dado que los efectos del consumo de sustancias son acumulativos, se requeriría que cada participante entregara a lo largo de varios años y varias veces por semana (según sea su nivel de consumo) una muestra de la droga consumida, imposibilitando factualmente la realización de investigación a este respecto.
3) Si tiene razón el autor al señalar que "un primer problema de dicha investigación es que establecen una relación inmediata entre el cannabis y el daño cerebral". Esto, sin embargo, no tiene nada que ver con el grado de pureza de la marihuana consumida, sino con el escaso número de participantes de estos estudios (cosa por lo demás normal, dada la complejidad de estos), que imposibilitan la realización de pruebas estadísticas que permitan confirmar o rechazar la hipótesis de una asociación independiente entre el consumo de marihuana y la presencia de alteraciones funcionales en una prueba de neuroimagen. Lo anterior, sin embargo, ha sido subsanado por la presencia de revisiones sistemáticas de la literatura que, analizando muestras más grandes de pacientes, arriban a conclusiones similares, a pesar del alto nivel de heterogeneidad de los estudios. (e.g. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3563634/)
4) El autor confunde, adicionalmente, las categorías de análisis respecto de la condición socioeconómica de las consumidores. La descripción de la realidad socioecónomica de la muestra no responde a un afán "clasista", sino al mínimo rigor intelectual que exige la descripción de la muestra obtenido, a objeto de luego poder evaluar lo generalizable de sus resultados.
5) Luego de una larga disgresión llena de apelaciones a la autoridad, el autor concluye que " la falta de validación empírica ha llevado a una condena generalizada de SPECT de diagnóstico por prematura y no probada, no desempeñando un papel aceptado en el diagnóstico psiquiátrico". Nuevamente, el autor confunde entre la crítica masiva al uso de SPECT como método "diagnóstico" y la posibilidad de usar esta herramienta como una alternativa en la investigación experimental.
6) El autor evidencia su ignorancia respecto del tema al señalar, por ejemplo, que el SPECT es usado para, entre otros, "detectar accidentes cerebrovasculares". Esto es falso. El diagnóstico de una accidente cerebrovascular se realiza con tomografía computada, con o sin contraste, o con resonancia nuclear magnética. El SPECT juega, en la práctica clínica, un rol nulo. En el plano de la investigación, por otro lado, existen varios grupos que trabajan estudiando posibles aplicaciones del SPECT en pacientes con ACV. Lo mismo es válido para la DFT.
7) Posteriormente, el autor citado un artículo de posición de la academia americana de psiquiatría, que cuestiona la utilidad del SPECT como medio diagnóstico en psiquiatría. Nuevamente, misma confusión conceptual entre diagnóstico e investigación.
8) EN alusión al punto anterior, el autor obvía (por desconocimiento o ignoracia) que la misma academia americana de psiquiatría, que cita para desconocer la utilidad del SPECT, ha lanzado en 2013 y 2018 dos artículos de posición en que, lejos de paoyar su uso, recuerda 1) la ausencia de evidencia en el uso de cannabis como alternativa terapéutica, 2) la dificultad de su estandarización y dosificación segura, 3) la presencia de múltiples efectos adversos documentados a distintos niveles, que incluyen pero no se limitan a alteraciones neuroanatómicas y funcionales, disminución de la performance en test cognitivos, addición y la asociación al inicio de cuadros psiquiátricos. La asociacion americana de neurología ha lanzado un documento en líneas similares.
En suma, el autor intenta infructuosamente atacar el punto menos crítico de un estudio particular (i.e. la técnica de neuroimagen vs. el poder estadístico de la muestra), fracasando en ello pues los argumentos traídos a colación no aplicables al contexto (pues se trata de un estudio experimental que no pretende ser diagnóstico), pasando de paso por alto la plétora de evidencia disponible respecto de los efectos secundarios del consumo de marihuana.
El debate respecto de la despenalización del consumo de marihuana en Chile requiere ciertamente de la aportación de muchas personas, pero idealmente de aquellas que tengan cierta familiaridad con ciertos conceptos básicos de neurociencias, ciencias clínicas, epidemiología y salud mental.
saludos cordiales,
