Las Isapres: Una Historia de mitos y juicios ideológicos

Aún a riesgo de hacer algo que no parece políticamente correcto, he creído necesario responder la columna de opinión publicada en este mismo medio, por el Sr. Pedro Barría, con quien por años he tenido encuentros y desencuentros en esta materia. En su larga columna se vierten una serie de inexactitudes, muchas de ellas ni siquiera se condicen con las cifras del sistema o con el marco jurídico que regula a las instituciones de salud privadas. Con esto, no quiero desconocer errores ni negar que existen posibilidades de perfeccionar el sistema, hacerlo más inclusivo y que beneficie a más chilenos.

Lo que no cabe duda, es que el sistema Isapre ha permitido en sus 32 años, financiar más de 1.000 millones de prestaciones médicas y contribuir al más espectacular desarrollo de infraestructura hospitalaria privada que haya visto el país, lo que nos pone a la vanguardia de la Región y a nivel de países desarrollados. Nuestros pacientes han recibido asistencia médica oportuna, hemos contribuido a salvar miles de vidas, sin dilación ni burocracia, en óptimas condiciones técnicas, aliviando al Estado de la obligación de dar un servicio a una población muy exigente que, a pesar de las opiniones del Sr. Barría, evalúan muy positivamente a sus Isapres, con una tasa de reclamo por servicios, excluido el problema de ajustes de tarifa, casi inexistente.

Lamentablemente, tal como señala la columna referida, el 30 de marzo de cada año, las Isapres deben informar al público el guarismo que correspondería aplicar para  ajustar el precio de sus planes. Lo lamento, porque comprendo la molestia que ello significa. ¡Cómo no podría ser así, si yo mismo, como afiliado al sistema sufro lo mismo! No obstante, lo comprendo, porque conozco las cifras y las razones que lo causan. Por la misma razón, el legislador contempló una opción de reajuste, puesto que tuvo en consideración que los contratos de salud, que son de por vida para el afiliado, están afectado por el natural efecto inflacionario de los costos médicos. Más adelante, iremos analizando por qué se produce este fenómeno.

EL ENCARECIMIENTO DE LA MEDICINA

Son tres las razones que provocan inflación en salud:

• El propio reajuste de los costos médicos, clínicos y quirúrgicos
• El mayor numero de atenciones demandadas por persona
• El cambio tecnológico.

Las razones no están centradas en la inflación de los precios de las prestaciones médicas sino, más bien, en el uso más intensivo de las prestaciones y en el cambio tecnológico que implica la realización de acciones médicas más caras, pero también más efectivas. A modo de ejemplo, la patología que antes se diagnosticaba con un simple examen radiológico, de bajo costo y bajo nivel de resolución, hoy requiere una resonancia nuclear magnética de gran resolución, pero de un precio veinte veces superior. Esto sucede en todas las especialidades médicas.

En materia de precios, podemos poner como ejemplo la noticia entregada por el gobierno este año, en conjunto con el presidente del Colegio Médico. Fonasa, como es habitual en los primeros meses de cada año, reajustó sus tarifas de honorarios médicos entre un 5 y un 6% y nadie dijo nada, no obstante que dicho reajuste fue el doble del IPC y que sus afiliados pagarán en lo sucesivo un porcentaje incrementado de copago reajustado. Cabe destacar que este ítem es muy relevante, pues la incidencia de los honorarios médicos es altísima en el costo de la medicina y puede llegar al 60 u 80% del costo. Para las Isapres, por ley este arancel es el mínimo para efecto de sus cálculos, por la tanto también sufren un efecto colateral.

MÁS ATENCIONES PARA CADA PERSONA

Del mismo modo, las prestaciones se utilizan con mayor frecuencia. El año 1990, las Isapres entregaban beneficios por nueve prestaciones médicas (consultas, días cama, exámenes, etc.) en promedio al año por beneficiario. El año pasado, fueron 22 prestaciones por beneficiario.

Este fenómeno tiene efecto económico en ambos sistemas, Fonasa e Isapres. La diferencia es que el seguro público financia tal carestía con recursos fiscales asignados en el presupuesto estatal y los privados con cotizaciones de salud, vale decir con el precio de los planes que todos pagamos.

Si bien los tribunales de Justicia, han dado la razón a los reclamantes y señalado que la variación no puede estar condicionada por la simple inflación ni la frecuencia en el uso del sistema, los costos de la medicina aumentan, por lo que habrá que encontrar algún acuerdo social que permita hacerse cargo de este problema y elaborar alguna fórmula para enfrentarlo. Respetando la decisión del tribunal y sus juicios al respecto, no hay sistema económico en el mundo, sea la salud u otro, que resista el control de precios en forma artificial y menos un sector en pleno desarrollo científico y que sufre cambios etáreos y epidemiológicos tan importantes, como la salud. A la larga, los congelamientos de precios, que parecen políticamente correctos, producen escasez, carestía, mercado negro e inflación. En el caso de salud, significaría colas, listas de espera y postergación de incorporación de nuevas tecnologías. Pruebas al respecto hay y contundentes. Entonces ¿cómo se resuelve el problema?

AUMENTO DE LA COMPETENCIA

En primer lugar, hay cierto consenso en aceptar que los precios los regula el mercado y la competencia. Por cierto, algunos mercados requieren regulación, pero eso es diferente a fijar los precios. Desde luego, este mercado no es monopólico, pero los actores en competencia paradójicamente, a pesar de las utilidades, han ido disminuyendo. Pero, el principal competidor de las Isapres es el Fonasa. Este presenta dos modalidades de atención, la de Libre Elección y la Institucional y su financiamiento proviene en un 60% de los impuestos que pagamos todos los chilenos.

Por otro lado, el sistema Isapres se financia sólo con sus cotizaciones, de las cuales el 7% es obligatorio, pero los afiliados pagan voluntariamente casi tres puntos más, para mejorar sus coberturas. Este sistema, que supuestamente es tan rentable, debería tener suficientes competidores en el mercado. No obstante, ello no es así, pues se ha ido concentrando debido a regulaciones imprecisas, inconducentes, mal estructuradas y una permanente amenaza de cambios legales. Prueba de ello, es que parte de las regulaciones del 2005 fueron declaradas inconstitucionales.

Otro ejemplo, la eliminación del 2% de subsidios orientado a los trabajadores de rentas más bajas, el año 1998, significó la migración paulatina de casi un millón de personas a Fonasa.  Esto, sumado a la crisis asiática de la época, significó una mayor concentración de la industria en los trabajadores de mejores rentas que no recibían subsidios o que no fueron afectados por dicha crisis económica. Por tanto, solo un marco jurídico adecuado, cierto y, especialmente, estable debería producir la aparición de nuevos actores.

CONTRATOS VITALICIOS

Las Isapres no son una imposición ni menos monopólica, sino al contrario, constituyen una opción voluntaria, con un gran competidor público, y vitalicia para la Isapre. De hecho, las personas pueden renunciar, cosa que la Isapre nunca puede hacer, salvo excepciones muy restringidas y establecidas en la ley. Las únicas razones para que una Isapre pueda terminar un contrato son:

1.- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la Declaración de Salud, en los términos del artículo 190, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error.

2.- No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e independientes

3.- Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan.

4.- Omitir del contrato a algún familiar beneficiario con el fin de perjudicar a la Institución de Salud Previsional.

No hay otras opciones y no cabe duda que puede surgir algunas discrepancias, por algunas de las causas señaladas anteriormente. Pero cuando ello ocurre, el afiliado está protegido por la Superintendencia de Salud, la que tiene facultades para estudiar y fallar sobre el caso.

LA CONCENTRACIÓN DE MERCADO Y LA COMPETENCIA ESTATAL

En cualquier caso, siempre el afiliado puede ejercer su opción por el sistema público. Por ello, un sistema estatal que ofrezca servicios de mejor calidad, más oportunos y diversos, con diferentes opciones, debería significar un fuerte aliciente a perfeccionar el sistema Isapre y a perseverar en sus tarifas para captar afiliados. Los mismos tribunales en juicios por alzas de precios, han argumentado que Fonasa no es opción para los afiliados a las Isapres. Ello resulta extraño y, al menos, discutible. ¿Por qué los afiliados a las Isapres que deban afiliarse a Fonasa, van a ver afectada su dignidad y sus derechos constitucionales a la vida y a la salud, si el sistema estatal atiende al  80% de la población? ¿Acaso esos ciudadanos no tienen garantizados sus derechos en Fonasa?

Las barreras de entrada para crear una Isapre son casi inexistentes, no obstante no se crean nuevas Isapres desde hace muchos años. Una importante clínica santiaguina, tiene aprobado el registro de una Isapre hace años, no obstante nunca ha funcionado. Al menos, alguien debería preguntarse por qué ocurre ello y revisar qué aspectos de la actual legislación y que temores despierta el actual marco legal y político en los emprendedores de este país, que prefieren explorar otras áreas de inversiones. Tampoco existen restricciones impuestas por prestadores de salud institucionales que impidan la entrada de nuevos actores. Al contrario, cualquiera de los grandes o de los miles de pequeños proveedores de prestaciones médicas quisiera que aumentara su demanda para no depender solamente de unas pocas Isapres o de la Libre Elección de Fonasa.

La propuesta de incorporar la facultad de recaudar las cotizaciones de salud a las compañías de seguros me parece positiva, siempre que ofrezcan planes de salud de por vida, con AUGE y bajo las mismas exigencias financieras que se le hace a las Isapres. Si fuese así, sin duda que le proporcionaría mayor competitividad al sector. Lo que queda claro, es que los precios los debe regular la competencia y no leyes o reglamentos que crean fuertes distorsiones en los precios.

En segundo lugar, hay que reconocer que la existencia de cotizantes cautivos por la adquisición de una enfermedad o por edad, les impide moverse entre una Isapre u otra, (aunque si les permite afiliarse a Fonasa) y eso le resta competitividad al sistema. Esta condición de cautivo, que afecta al 30% de los afiliados a Isapres, ya sea por una enfermedad del titular o de una carga, debería solucionarse total o parcialmente. Ello sería posible si se diesen las condiciones de estabilidad jurídica que requiere tan compleja solución, que implica fondos compensatorios. En consecuencia y al menos mientras exista tal condición, se requiere la presencia de un IPC de la salud, calculado en base a las alzas de los precios, del cambio tecnológico y de las variaciones de demanda de prestaciones y licencias médicas, todo ello, como referencia para los ajustes de precios y transparencia del proceso.

EL IPC DE LA SALUD

Es indudable que el INE da garantías de seriedad en los análisis estadísticos para obtener tales indicadores. Los costos de la medicina suben sobre el IPC, por razones de carácter social y tecnológico, independientemente del sistema de salud que se trate. Así, si analizamos la realidad mundial, observaremos que los sistemas estatales o centralizados, sufren el mismo efecto inflacionario que aquellos países que poseen sistemas privados, integrados o no, con prestadores de salud.

En Chile existen los dos modelos: Un sistema estatal integrado, como lo es el FONASA-SNSS, que también sufre con este invitado de piedra inflacionario de la salud por sobre el IPC y un sistema privado representado por las Isapres. Tanto la modalidad de Libre Elección de Fonasa, como la Modalidad Institucional, están afectas a un incremento de costos considerable, el que año a año debe ser enfrentado con una mayor proporción de la riqueza nacional destinada a salud. Los datos duros son que el presupuesto de la Libre Elección de Fonasa se ha incrementado, en términos reales, a tasas de dos dígitos los últimos años y el crecimiento real del presupuesto estatal de salud ha sido de un 9% promedio anual, sobre IPC, en los últimos 10 años, ¡mayor que el crecimiento promedio de precios de las Isapres, que ha sido del orden del 3.5% anual!

Erróneamente, algunos aseveran que el efecto inflacionario es artificial y obedece al resultado de la integración vertical entre aseguradores y prestadores. Ello, categóricamente no es así, porque hay una elevada confianza de la calidad y seriedad con la que los médicos ejercen su profesión en Chile. Me llama la atención que se sindique a los médicos como máquinas para producir exámenes o procedimientos sin que el Colegio Médico diga nada al respecto. Algunos sostienen que las Isapres administran la cantidad de prestaciones demandas. Ello, no ocurre debido a que la prescripción de interconsultas, exámenes y procedimientos obedece exclusivamente al ámbito de decisiones del médico con su paciente en la intimidad de la consulta, sin que intervengan en ese proceso ningún tipo de estímulos. Señalar lo contrario, atenta contra la dignidad del ejercicio médico. En segundo lugar, a la Isapre no le conviene la realización de ninguna atención médica superflua, sea que esta se realice en un prestador vinculado en la propiedad o no, debido que cada prestación médica implica un elevado costo variable de producción, honorarios profesionales e insumos médicos, muy importante, del orden del 70% o más, que no va en beneficio del grupo económico, sino es gasto neto para él. Al contrario, si no se realiza una prestación, la cotización no se consume en absoluto.

La confección del IPC de la salud se puede perfeccionar. No obstante, por las razones anteriores, la integración que existe en el sistema a través de grupos económicos que son propietarios de Isapres y clínicas simultáneamente, no debería influir, puesto que sólo un tercio de las camas tiene dicha vinculación. El resto, Clínica Alemana, Indisa, JJ Aguirre, Hospital PUC, Central, y un sinnúmero de prestadores clínicos pequeños y en regiones, a modo de ejemplo, no tienen vinculación alguna con grupos propietarios de Isapres. Es la competencia entre los prestadores la que debe fortalecerse y facilitarse. Ningún prestador, aunque esté integrado, podría subir artificialmente los precios para incidir en el IPC, sin que ello le signifique perder pacientes o posición competitiva. Lo que importa, entonces, es que los precios sean conocidos y que los precios de transferencia con las entidades relacionadas sean de mercado y transparentes, y para eso existen las instancias de control de competencia adecuadas.

Lo que no existe, y me parece una falencia importante, es un sistema de información suficientemente amplio que entregue resultados clínicos de cada establecimiento. Ello, permitiría a los pacientes tomar decisiones más informadas, en relación a precio/calidad, a la hora de decidir por un prestador.

La aplicación del IPC tiene como objetivo transparentar el efecto inflacionario que afecta al sistema de salud. No debe ser redundante. El precio de los planes puede ser aplicado en pesos o en UF. Si se utiliza el primer mecanismo, debe considerar una forma de ajuste eficaz y oportuno que compense la inflación de costos en salud, dada por variaciones de precios de los prestadores médicos y por variaciones de cantidad de prestaciones. ¡No es lo mismo financiar nueve prestaciones per cápita por beneficiario, como lo era el año 1990, que 22 prestaciones per cápita al año, como sucedió el 2012!

AUTOREGULACION DE PRECIOS Y UTILIDADES

La modificación de la ley efectuada el año 2005, estableció un modelo solidario para efectos de la aplicación del reajuste, Antes de esa fecha, las adecuaciones de precios se hacía por planes de salud. A algunos se les cobraba y a otros se les premiaba de acuerdo a la siniestralidad del plan. Esto, producía evidentes molestias en aquellas personas ubicadas en los planes más siniestrados, puesto que sufrían reajustes más altos que el resto.

Desde la reforma, el ajuste de precios se aplica a todos por igual, con el guarismo que se informa el mes de marzo, con una variación de más-menos un 30%. Así, un guarismo informado de un 2% podría variar entre 2,6 a 1,4%. De esta forma, se obliga a solidarizar el comportamiento de los planes. Los planes de bajo gasto subsidian a los planes de alto gasto. Pero de una forma más justa, en que los más sanos financian a los más enfermos, y todos se reajustan de la misma forma.

Aún así, a pesar de los molestos ajustes de precios, hubo años con pérdidas operacionales e, incluso, varias Isapres debieron cerrar sus puertas. Cabe señalar que la rentabilidad promedio de la industria ha sido de sólo un 3,4%, lo que representa una utilidad promedio por beneficiario al mes de $ 2.000.  Aún así, la mitología prefiere hablar de las utilidades de las Isapres. Si se compara la utilidad de toda la banca con la de las Isapres, esta última representa un 5%;  y es similar a la de numerosas compañías productoras de bienes y servicios que por sí solas ganan más que todas las Isapres sumadas.

ADULTOS MAYORES y ENVEJECIMIENTO

Las Isapres no pueden deshacerse de sus afiliados más costosos, viejos o enfermos, como sostiene Barría. Las causales para desafiliar fueron latamente señaladas anteriormente. De hecho, desde el fallo del Tribunal Constitucional, que dejó sin efecto la tabla de factores, tampoco las Isapres pueden ajustar los precios por edad. Tanto es así, que el grupo etáreo que más ha crecido en las Isapres, incluso en la década pasada, son precisamente los adultos mayores. No se puede desconocer ni ignorar la validez de las estadísticas para opinar. El año 2001 había siete jóvenes de menos de 20 años por cada adulto mayor de 60 años. El año 2011 fueron cuatro jóvenes por cada adulto mayor y la tendencia de envejecimiento de la población Isapre avanza rápidamente. Ello, me permite desvirtuar ese otro mito creado, que acusa que a los adultos mayores se les obliga a emigrar a Fonasa. Con esto no estoy negando que algunos adultos mayores hayan abandonado el sistema por propia decisión, pero estadísticamente el sistema se envejece a tasas considerables, lo que refleja que este grupo prefiere mantenerse en las Isapres, para acceder a la salud privada cuando más lo necesita.

Mucho se ha discutido sobre cómo financiar la salud de los adultos mayores, puesto que éstos gastan entre 8 y 10 veces el gasto que provoca un joven. Dado este cambio de proporcionalidad entre jóvenes y viejos, es que no parece adecuado cargar en los jóvenes el financiamiento de la salud de los mayores, pues cada vez será peor dicha proporción. Habrá entonces que buscar un acuerdo social para ver cómo financiar los elevados costos de la salud del adulto mayor. Pareciera más justo, gravar a toda la sociedad a través de los impuestos generales y mecanismos de excepción de impuestos o subsidios especiales orientados a ese grupo poblacional creciente del que todos formaremos parte.

CONCLUSIÓN

Hoy es fácil desacreditar a cualquier sector empresarial. Cuando se hacen juicios sin considerar los enormes avances médicos que ha habido en Chile en beneficio de los pacientes, todo avalado por cifras y estadísticas, se contribuye fácilmente a la estigmatización de una industria que cada vez entrega un mejor servicio y cumple la ley en un enrarecido entorno. Las situaciones que afectan a esta industria obedecen a la estructura del sistema de salud en Chile, dominado por el Estado con un 80% de la población, con una legislación que inhibe la posibilidad de elegir de las personas y desestimula la aparición de nuevos actores, que cada vez le asigna más complejidad al sistema, que en vez de entregar subsidios a las personas los elimina y que cubre de un manto de incertidumbre a usuarios, trabajadores, afiliados y empresarios del sistema Isapre.

No quiero desconocer que los sistemas se pueden perfeccionar, pero con propuestas factibles y que tengan una lógica que las haga sustentables. Más fácil resulta repetir la monserga de “abusos” buscando  la simpatía de la gente, pero el daño que se le puede hacer al sistema de salud privada de nuestro país, puede ser irrecuperable.

Rafael Caviedes D. es director ejecutivo de la Asociación de Isapres AG.